┌─┬─┐   ┌─┬─┐   ┌─┬─┐
  1.2. Код вида предпринимательской деятельности (020)      │ │ │ . │ │ │ . │ │ │
                                                           └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┘

____________________________________________________________________________________________________

2. Показатели, используемые для расчета налоговой базы и суммы налога (руб., коп.)

                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
  2.1. Сумма дохода (030)                                           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
                                                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

  2.2. Сумма фактически произведенных расходов, учитываемых  в      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
      составе  профессионального  налогового вычета (040)          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
 в том числе:                                                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

  2.2.1. Сумма материальных расходов (050)                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
                                                                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
                                                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

  2.2.2. Сумма амортизационных начислений (060)                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
                                                                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
                                                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

  2.2.3. Сумма расходов на оплату труда (070)                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
                                                                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
                                                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

  2.2.3.1. в том числе сумма выплат по трудовым договорам (080)     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
                                                                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
                                                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

  2.2.4. Сумма прочих расходов (090)                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
                                                                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
                                                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

  2.3. Сумма расходов, учитываемых в составе профессионального      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
      налогового вычета в пределах  норматива                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
      (пп. 2.1. х 0,20) (100)                                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

____________________________________________________________________________________________________

3. Итого:

  3.1. Общая сумма дохода (руб., коп.) (110)                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
                                                                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
                                                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

  3.2. Сумма профессионального налогового вычета                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
     (пп. 2.2 или пп. 2.3) (руб., коп.) (120)                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
                                                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

  3.3. Сумма начисленных авансовых платежей (руб.) (130)            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

  3.4. Сумма фактически уплаченных авансовых платежей               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      (руб.) (140)                                                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

____________________________________________________________________________________________________

4. Справочно (для главы крестьянского (фермерского) хозяйства):

  4.1. Год регистрации крестьянского (фермерского)                  ┌─┬─┬─┬─┐
      хозяйства (150)                                              │ │ │ │ │
                                                                   └─┴─┴─┴─┘

  4.2. Сумма дохода, не подлежащего налогообложению                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
     (п. 14 ст. 217 Кодекса) (руб., коп.) (160)                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
                                                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

┌─┐                   _________________ (подпись)   ____________________(дата)                    ┌─┐
└─┘                                                                                               └─┘

 ┌─┐           ┌─┐                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ штрих-код └─┘            ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

0330 6123 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                       ┌─┬─┬─┐
                                                  Стр. │ │ │ │
                                                       └─┴─┴─┘

Фамилия ____________________________________________________ И.____________ О.____________

Лист Г1. Расчет суммы доходов, не подлежащих налогообложению

1. Расчет сумм доходов, не подлежащих налогообложению в соответствии с абзацем 7 п. 8, п. 28 и п. 33 ст. 217 Кодекса (кроме доходов в виде стоимости выигрышей и призов, указанных в п. 2 Листа Г1) (руб., коп.)

1.1. Суммы единовременной материальной помощи, оказываемой работодателями работникам (родителям, усыновителям, опекунам) при рождении (усыновлении (удочерении) ребенка (абзац 7 п. 8 ст. 217 Кодекса)

1.1.1. Сумма дохода от всех источников 1.1.2. Сумма дохода, не подлежащего налогообложению

выплаты (равно значению показателя пп. 1.1.1, но не

более 50000 руб. х количество детей)

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
   010  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │                      020  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

1.2. Суммы материальной помощи, оказываемой работодателями своим работникам, а также бывшим своим работникам, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту (п. 28 ст. 217 Кодекса)

1.2.1. Сумма дохода от всех источников 1.2.2. Сумма дохода, не подлежащего налогообложению

выплаты (равно значению пп. 1.2.1, но не более

4000 руб.)

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
   030  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │                      040  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

1.3. Суммы материальной помощи, оказываемой инвалидам общественными организациями инвалидов (п. 28 ст. 217 Кодекса)

1.3.1. Сумма дохода от всех источников выплаты 1.3.2. Сумма дохода, не подлежащего

налогообложению (равно значению пп. 1.3.1,

но не более 4000 руб.)

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
   050  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │                      060  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

1.4. Стоимость подарков, полученных налогоплательщиком от организаций или индивидуальных предпринимателей (п. 28 ст. 217 Кодекса)

1.4.1. Сумма дохода от всех источников выплаты 1.4.2. Сумма дохода, не подлежащего

налогообложению (равно значению

пп. 1.4.1., но не более 4000 руб.)

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
   070  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │                      080  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

1.5. Стоимость призов в денежной и натуральной формах, полученных налогоплательщиком на конкурах и соревнованиях, проводимых в соответствии с решениями Правительства Российской Федерации, законодательных (представительных) органов государственной власти или представительных органов местного самоуправления (п. 28 ст. 217 Кодекса)