┌─┐           ┌─┐                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ штрих-код └─┘            ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

0330 6123 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                       ┌─┬─┬─┐
                                                  Стр. │ │ │ │
                                                       └─┴─┴─┘

Фамилия ____________________________________________________ И.____________ О.____________

Лист Г1. Расчет суммы доходов, не подлежащих налогообложению

1. Расчет сумм доходов, не подлежащих налогообложению в соответствии с абзацем 7 п. 8, п. 28 и п. 33 ст. 217 Кодекса (кроме доходов в виде стоимости выигрышей и призов, указанных в п. 2 Листа Г1) (руб., коп.)

1.1. Суммы единовременной материальной помощи, оказываемой работодателями работникам (родителям, усыновителям, опекунам) при рождении (усыновлении (удочерении) ребенка (абзац 7 п. 8 ст. 217 Кодекса)

1.1.1. Сумма дохода от всех источников 1.1.2. Сумма дохода, не подлежащего налогообложению

выплаты (равно значению показателя пп. 1.1.1, но не

более 50000 руб. х количество детей)

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
   010  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │                      020  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

1.2. Суммы материальной помощи, оказываемой работодателями своим работникам, а также бывшим своим работникам, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту (п. 28 ст. 217 Кодекса)

1.2.1. Сумма дохода от всех источников 1.2.2. Сумма дохода, не подлежащего налогообложению

выплаты (равно значению пп. 1.2.1, но не более

4000 руб.)

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
   030  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │                      040  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

1.3. Суммы материальной помощи, оказываемой инвалидам общественными организациями инвалидов (п. 28 ст. 217 Кодекса)

1.3.1. Сумма дохода от всех источников выплаты 1.3.2. Сумма дохода, не подлежащего

налогообложению (равно значению пп. 1.3.1,

но не более 4000 руб.)

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
   050  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │                      060  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

1.4. Стоимость подарков, полученных налогоплательщиком от организаций или индивидуальных предпринимателей (п. 28 ст. 217 Кодекса)

1.4.1. Сумма дохода от всех источников выплаты 1.4.2. Сумма дохода, не подлежащего

налогообложению (равно значению

пп. 1.4.1., но не более 4000 руб.)

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
   070  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │                      080  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

1.5. Стоимость призов в денежной и натуральной формах, полученных налогоплательщиком на конкурах и соревнованиях, проводимых в соответствии с решениями Правительства Российской Федерации, законодательных (представительных) органов государственной власти или представительных органов местного самоуправления (п. 28 ст. 217 Кодекса)

1.5.1. Сумма дохода от всех источников выплаты 1.5.2. Сумма дохода, не подлежащего

налогообложению (равно значению пп. 1.5.1,

но не более 4000 руб.)

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
   090  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │                      100  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

1.6. Возмещение (оплата) работодателями своим работникам, их супругам, родителям и детям, бывшим своим работникам (пенсионерам по возрасту), а также инвалидам стоимости приобретенных ими (для них) медикаментов, назначенных им лечащим врачом (п. 28 ст. 217 Кодекса)

1.6.1. Сумма дохода от всех источников выплаты 1.6.2. Сумма дохода, не подлежащего

налогообложению (равно значению пп. 1.6.1,

но не более 4000 руб.)

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
   110  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │                      120  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

1.7. Сумма помощи (в денежной и натуральной формах), а также стоимость подарков лицам, перечисленным в п. 33 ст. 217 Кодекса

1.7.1. Сумма дохода от всех источников выплаты 1.7.2. Сумма дохода, не подлежащего

налогообложению (равно значению пп. 1.7.1,

но не более 10000 руб.)

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
   130  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │                      140  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
  Итого: 1.8. Общая сумма доходов, не подлежащих               150  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │
        налогообложению (пп. 1.1.2 + пп. 1.2.2 +                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘

+ пп. 1.3.2 + пп. 1.4.2 + пп. 1.5.2 +

+ пп. 1.6.2 + пп. 1.7.2)

2. Расчет сумм доходов в виде стоимости любых выигрышей и призов, полученных в проводимых конкурсах, играх и других мероприятиях в целях рекламы товаров, работ и услуг, не подлежащих налогообложению в соответствии с п. 28 ст. 217 Кодекса

     ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
  160 │                                                                                             │
     └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  165 ИНН источника   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    166  КПП источника   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
     выплаты дохода  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         выплаты дохода  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сумма дохода (руб., коп.) Сумма дохода, не подлежащего налогообложению (равно

значению показателя 170, но не более 4000 руб.)

(руб., коп.)