Российской Федерации) по ОКАТО)

                                                    ┌───────────────────┐
                                                    │                   │
      14.3. перестрахования ________________________ └───────────────────┘

(наименования (код иностранного

иностранных государств) государства

по ОКСМ)

15*. Осуществлял ли страховой брокер прием денежных

средств от своих клиентов в связи с оказанием услуг,

связанных с заключением договоров страхования или

перестрахования

                                                                  ┌──┐
     15.1. физических лиц                                          │  │
                                                                  └──┘

                                                                  ┌──┐
     15.2. юридических лиц                                         │  │
                                                                  └──┘

в том числе:

                                                                  ┌──┐
           15.2.1. страховых организаций                           │  │
                                                                  └──┘

                                                                  ┌──┐
           15.2.2. других юридических лиц                          │  │
                                                                  └──┘

16*. Имелись ли случаи возмещения убытков страховым

брокером при нарушении им условий договора по оказанию

брокерских услуг

                                                                  ┌──┐
      16.1. физическим лицам                                       │  │
                                                                  └──┘

                                                                  ┌──┐
      16.2. юридическим лицам                                      │  │
                                                                  └──┘

в том числе:

                                                                  ┌──┐
            16.2.1. страховым организациям                         │  │
                                                                  └──┘

                                                                  ┌──┐
            16.2.2. другим юридическим лицам                       │  │
                                                                  └──┘

Руководитель страховой брокерской

организации (страховой брокер -

индивидуальный предприниматель) ___________ _____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"____"________________________________год

(дата составления сведений)

______________________________

номер контактного телефона

_____________________________

*) При ответе на вопросы в пунктах 8, 13, 15 и 16 в квадратах проставляется знак "1" при положительном ответе и знак "0" при отрицательном.

**) В случае положительного ответа указать наименование страховой организации и ее регистрационный номер по единому государственному реестру субъектов страхового дела. Количество строк должно соответствовать количеству страховых организаций, зависимым (аффилированным) лицом которой является страховой брокер. Наименования страховых организаций приводятся в порядке возрастания их регистрационных номеров по единому государственному реестру субъектов страхового дела.

***) Наименование субъекта Российской Федерации и первые два знака кодового обозначения этого субъекта по ОКАТО проставляется в соответствии с Общероссийским классификатором объектов административно-территориального деления (ОКАТО).

Полное наименование иностранного государства и первые три знака кодового обозначения этого иностранного государства по ОКСМ проставляется в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира (ОКСМ).

Количество строк должно соответствовать количеству субъектов Российской Федерации, на территории которых страховой брокер осуществлял оказание услуг по заключению договоров страхования, перестрахования, а также количеству иностранных государств, на территории которых находятся иностранные страховые организации, принимающие (передающие) договоры в перестрахование, заключившие со страховым брокером договоры на оказание услуг.

Наименования субъектов Российской Федерации и иностранных государств приводятся в порядке возрастания их кодов.

****) Данные о размере дохода страхового брокера за год показываются в тысячах рублей без десятичных знаков.