Действующий
(адрес места нахождения, телефон/факс, ИНН юридического лица)
3. Представитель Заявителя
_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес, телефон, ИНН (при наличии), доверенность - дата/N)
4. Сведения о продукции (лекарственном средстве для животных/кормовой добавке):
4.1. Название продукции _____________________________________________________________
(торговое название/оригинальное название на русском языке, научное название на
_____________________________________________________________________________________
латинском языке, включая международное непатентованное название лекарственного
средства для животного/кормовой добавки)
4.2. Форма выпуска __________________________________________________________________
4.3. Состав _________________________________________________________________________
(компонентный состав продукции по фармгруппе, действующее вещество)
_____________________________________________________________________________________
(наличие компонентов растительного/животного происхождения, не содержащих ГМО)
4.4. Назначение _____________________________________________________________________
5. Наличие патента, его номер, владелец _____________________________________________
6. Разработчик продукции ____________________________________________________________
(наименование юридического лица, адрес места нахождения, телефон)
_____________________________________________________________________________________
7. Производитель продукции __________________________________________________________
(адрес места нахождения, телефон)
_____________________________________________________________________________________
(наименование фирмы-производителя/наименование зарубежного производителя)
8. Сведения о регистрации продукции _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(номер и дата регистрации в Российской Федерации, дата окончания срока регистрации,
регистрация за рубежом)
Заявка подана:
" " ______________ 2005 г. ___________________________________________
(подпись Заявителя/представителя Заявителя)
___________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность)
Печать