┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
 Адрес места нахождения организации, места жительства физического лица               │  │  │  │  │  │  │
 (почтовый индекс, код региона, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус,  └──┴──┴──┴──┴──┴──┘

 физического лица, не являющегося индивидуальным                ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
 предпринимателем (при наличии)                                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
   ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                        └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                                                                  ┌───┬───┬───┬───┐
 Код ИФНС России, которая формирует письмо                        │   │   │   │   │
                                                                  └───┴───┴───┴───┘

                               ┌──┐┌──┐
 Приложение: количество файлов │  ││  │
                               └──┘└──┘

                                                                        ┌──┐
 Способ получения ответа: непосредственно - 1, по почте - 2, по ТКС - 3 │  │
                                                                        └──┘

┌─────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐
│                         │                         │                         │                         │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│                         │                         │                         │                         │
└─────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┘

                                                                                  ┌──┐
 Обращение представлено уполномоченным представителем заявителя НЕТ - 1, ДА - 2   │  │
                                                                                  └──┘

                         ┌───┐
 Прошу выдать справку    │   │ о состоянии расчетов по налогам, сборам, пеням, штрафам, процентам
                         └───┘

                         ┌───┐
                         │   │ об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов
                         └───┘