(телефон, факс, адрес электронной почты соискателя лицензии)

просит выдать лицензию на заключение биржевым брокером в биржевой

торговле договоров, являющихся производными финансовыми инструментами,

базисным активом которых является биржевой товар, ______________________.

(ф.и.о. соискателя лицензии

в дательном падеже)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

_____________________________________ _________________________

(наименование документа) (количество листов)

_____________________________________ _________________________

(наименование документа) (количество листов)

_____________________________________ _________________________

(ф.и.о.) (подпись)

Приложение N 4

Анкета

1. Фамилия, имя, отчество биржевого брокера ________________________

2. Сведения об адресах и контактных телефонах биржевого брокера:

место жительства ___________________________________________________

почтовый адрес

фактический адрес __________________________________________________

номер телефона _____________________________________________________

номер факса ________________________________________________________

адрес электронной почты ___________________________________________.

3. Сведения о государственной регистрации биржевого брокера в качестве индивидуального предпринимателя:

дата государственной регистрации ___________________________________

регистрационный номер ______________________________________________

наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ___.

4. Сведения о постановке на налоговый учет:

ИНН ________________________________________________________________

Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку биржевого брокера на налоговый учет ____________________________________.

5. Коды общероссийских классификаторов:

ОКПО _______________________________________________________________

СООГУ(ОКОГУ) _______________________________________________________

СОАТО (ОКАТО) ______________________________________________________

ОКВЭД ______________________________________________________________

6. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):

полное наименование банка __________________________________________

местонахождение банка ______________________________________________

тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) ____________________

номер счета ________________________________________________________

7. Виды деятельности, на осуществление которых у биржевого брокера имеются лицензии (с указанием даты выдачи и срока действия лицензии, ее номера, а также государственного органа, выдавшего лицензию): __________.

Достоверность информации, содержащейся в настоящей анкете, подтверждаю.

Дата составления настоящей анкеты __________________________________

(день, месяц, год)

Соискатель лицензии ________________________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Приложение N 5

Исх. N _________ _____________________________________________

от "__" _____ 20__ г. (указывается наименование федерального органа

исполнительной власти в области финансовых рынков)

Форма поиска

Анкета