│       ┌─┐ ┌─┐          ┌─┐         ┌─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┐                                             │
│Вид    │ │/│ │ Налого-  │ │ N квар- │ │ │ Отчет- │ │ │ │ │                                             │
│доку-  └─┘ └─┘ вый (от- └─┘ тала    └─┴─┘ ный    └─┴─┴─┴─┘                                             │

│                                                                                          ┌─┬─┬─┬─┐    │
 │   Представляется в _________________________________________________________________ Код │ │ │ │ │    │
│                              (наименование налогового органа)                            └─┴─┴─┴─┘    │

│                                     ┌─┐                   ┌─┐                   ┌─┐               ┌─┐ │
│   По месту нахождения   российской  │ │     обособленного │ │       физического │ │         иному │ │ │
│   (жительства)          организации └─┘     подразделения └─┘       лица        └─┘               └─┘ │

│                                       ┌─┐                            ┌─┐                          ┌─┐ │
│   По месту осуществления  отделение   │ │                иную        │ │               физическое │ │ │
│   деятельности иностран-  иностранной └─┘                организацию └─┘               лицо       └─┘ │

│                                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   │
 │   Основной государственный регистрационный номер        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                   │
│   для организации (ОГРН)                                ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┐               │
 │   Основной государственный регистрационный номер        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               │
│   для индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │

│                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                        │
│   КПП по месту │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                        │
│   нахождения   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                        │

│                                                                                  ┌─┬─┬─┐              │
 │   Количество дней пребывания физического лица на территории Российской Федерации │ │ │ │              │
│                                                                                  └─┴─┴─┘              │

│                                   ┌─┬─┬─┐                                           ┌─┬─┬─┐           │
 │   Данная декларация составлена на │ │ │ │ страницах    с приложением подтверждающих │ │ │ │           │
│                                   └─┴─┴─┘              документов или их копий на   └─┴─┴─┘ листах    │

│                 Фамилия, Имя, Отчество (полностью) │          ┌─┐          ┌─┐                ┌─┐     │
│                                                    │    лично │ │ по почте │ │ уполномоченным │ │     │
│            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │          └─┘          └─┘ представителем └─┘     │

│            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │             ┌─┬─┬─┐                              │
│                               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│на страницах │ │ │ │                              │
│   Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││             └─┴─┴─┘                              │

│                         Фамилия, Имя, Отчество     │                             ┌─┬─┬─┐              │
│                              (полностью)           │с приложением подтверждающих │ │ │ │              │
│                                                    │документов на                └─┴─┴─┘ листах       │

│            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │                                                  │
│   ИНН <**> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               │                       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐      │
│            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │Дата представления     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      │

│                               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│декларации             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘      │
│   Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││                                                  │
│                               └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│                                                  │

│                                      Фамилия,      │              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │
│   _________________________________________________│Зарегистриро- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │
│               Имя, Отчество (полностью)            │вана за N     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           │

│            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │                            ┌─┐                   │
│   ИНН <**> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               │Категория налогоплательщика │ │                   │
│            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │                            └─┘                   │

│                               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│                            2 - основной,         │
│   Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││                            3 - прочие            │
│                 МП            └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│                                                  │