│                               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│декларации             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘      │
│   Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││                                                  │
│                               └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│                                                  │

│ Уполномоченный представитель ____________________│ │

│                                      Фамилия,      │              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │
│   _________________________________________________│Зарегистриро- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │
│               Имя, Отчество (полностью)            │вана за N     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           │

│ _________________________________________________│ │

│ │ │

│            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │                            ┌─┐                   │
│   ИНН <**> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               │Категория налогоплательщика │ │                   │
│            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │                            └─┘                   │

│ │ 1 - крупнейший, │

│                               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│                            2 - основной,         │
│   Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││                            3 - прочие            │
│                 МП            └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│                                                  │

│ │ │

│ Для физического лица │ __________________ _________________ │

│                               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│       Фамилия, И.О.               Подпись        │
│   Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││                                                  │
│                               └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│                                                  │

├─┐                                                                                                   ┌─┤
└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘

_____________________________

<*> В случае отсутствия ИНН физического лица следует заполнить сведения о физическом лице на странице 2 титульного листа налоговой декларации.

<**> В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера, уполномоченного представителя следует заполнить: Ф.И.О., телефон, сведения о документе, удостоверяющем личность, и адресе места жительства в Российской Федерации на странице 2 титульного листа налоговой декларации.

 ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
├─┬┬──────────┐┌─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                         │
├─┘│Штрих-код │└─┘  ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                         │

│ └──────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│   9999 9025           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────┬─┬─┬─┐                  │
│                   КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │                  │
│                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────┴─┴─┴─┘                  │

│ │

│ Форма по КНД _____________│

│ │

│ Титульный лист │

│ │

│ Сведения о физическом лице, руководителе, главном │

│ бухгалтере организации и уполномоченном представителе │

│ │

│ В случае отсутствия ИНН физического лица, а также │

│ руководителя, главного бухгалтера организации │

│ и уполномоченного представителя сообщаю: │

│ │

│Фамилия, Имя, Отчество __________________________________________________│

│ │

│Код города и номер контактного телефона: служебный ______ домашний ______│

 │                  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                                  │
│Дата рождения<*>  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                  │
│                  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                                  │

│Место рождения<*> ______________________________________________________│

│ │

│                    ┌─┐             ┌─┐                                  │
 │Пол<*>         муж. │ │        жен. │ │ (нужное отметить                 │
│                    └─┘             └─┘ знаком V)                        │

│                                                                  ┌─┬─┬─┐│
 │Гражданство<*>  _________________________________ Код страны <**> │ │ │ ││
│                                                                  └─┴─┴─┘│

│                                                         ┌─┬─┐           │
 │Вид документа, удостоверяющего личность ____________ Код │ │ │           │
│                                                         └─┴─┘           │

│ │

│Серия и номер документа, удостоверяющего личность _______________________│

│ │

│Кем выдан _______________________________________________________________│

│ │

│                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                              │
 │Дата выдачи документа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                              │
│                      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                              │

│ │

│Адрес места жительства в Российской Федерации <***>: │

│                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                            │
 │Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │                                            │
│                └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                            │

│                                                         ┌─┬─┐           │
 │Субъект Российской Федерации _______________________ Код │ │ │           │
│                                                         └─┴─┘           │

│ │