выданному _______________________________________________

(полное наименование организации, ОГРН,

_________________________________________________________

ИНН/КПП, N лицензии на организацию и содержание

_________________________________________________________

тотализаторов и игорных заведений; фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, ОГРНИП, ИНН,

_________________________________________________________

N лицензии на организацию и содержание тотализаторов и

_________________________________________________________

игорных заведений)

Указанным налогоплательщиком "___"__________20__ на основании заявления о

регистрации изменений (уменьшений) количества объектов налогообложения

налогом на игорный бизнес, указанных в данном свидетельстве о регистрации

объекта (объектов) налогообложения, снято с регистрации в _______________

_________________________________________________________________________

(наименование налогового органа)

следующий объект (объекты) налогообложения налогом на игорный бизнес:

N п/п	Наименование объектов налогообложения налогом на игорный бизнес	Место установки объектов налогообложения налогом на игорный бизнес*	Заводской номер и завод-изготовитель (для игровых автоматов)		Количество единиц (прописью)
1	2	3	4		5
Итого

______________________________

* место установки объекта налогообложения - наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома; другие места расположения объекта налогообложения (например, станция метро, парк культуры и отдыха).

Основание: заявление о регистрации изменений (уменьшений) количества

объектов налогообложения налогом на игорный бизнес_______________________

(полное наименование

_________________________________________________________________________

организации; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

от "____"________________ 20___ г.

Дата представления в налоговый орган "___"____________20___г.

Руководитель (заместитель руководителя)

Инспекции Федеральной налоговой службы

____________________________________ ____________ _______________________

(наименование налогового органа) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

"___"____________ 20__ г.