┌─┬───────┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────┐
├─┘       └─┘                                                           │

│Штрих-код     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                │
│52016 04 2 ИНН│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                │
│              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                │

│              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────┬─┬─┬─┐                          │
│           КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр. │ │ │ │                          │
│              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────┴─┴─┴─┘                          │

│                                                            ┌─┬─┐      │
 │Порядковый номер раздела 2 (код строки 010)                 │ │ │      │
│                                                            ├─┼─┤      │
 │Код вида предпринимательской деятельности (код строки 020)  │ │ │      │
│                                                            └─┴─┘      │

│┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
 ││Адрес места осуществления предпринимательской деятельности (код      ││
││строки 030)                                                          ││
│├────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────┤│
││Почтовый индекс                                     │ │ │ │ │ │ │    ││
│├────────────────────────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┘┌─┬─┤│

│┌────────────────────────────────────────────────┬────────┬───────────┐│
││            Наименование показателей            │  Код   │ Значение  ││
││                                                │ строки │показателей││
│├────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤│
││                        1                       │   2    │     3     ││
│├────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤│
 ││Значение   базовой    доходности      на единицу│  040   │           ││
││физического показателя в месяц (руб.).          │        │           ││
│├────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤│
││Величина физического показателя за              │        │           ││
│├────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤│
 ││_______________________________ месяц           │  050   │           ││
│├────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤│
 ││_______________________________ месяц           │  060   │           ││
│├────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤│
 ││_______________________________ месяц           │  070   │           ││
│├────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤│
 ││Значение корректирующего коэффициента К1        │  080   │           ││
│├────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤│
 ││Значение корректирующего коэффициента К2        │  090   │           ││
│├────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤│
 ││Значение корректирующего коэффициента К3        │  100   │           ││
│├────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤│
 ││Налоговая база всего (руб.)                     │  110   │           ││
││(сумма значений кодов строк 120 - 140)          │        │           ││
││в том числе за                                  │        │           ││
│└────────────────────────────────────────────────┴────────┴───────────┘│

├─┐                                                                   ┌─┤
└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘

 ┌─┬───────┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────┐
├─┘       └─┘                                                           │

│Штрих-код     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                │
│52016 05 9 ИНН│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                │
│              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                │

│              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────┬─┬─┬─┐                          │
│           КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр. │ │ │ │                          │
│              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────┴─┴─┴─┘                          │

│┌─────────────────────────────────────────────────┬────────┬──────────┐│
││                        1                        │   2    │      3   ││
│├─────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤│
 ││_______________________________ месяц            │  120   │          ││
││(код стр.040 х код стр.050 х код  стр.080  х  код│        │          ││
││стр.090 х код стр.100)                           │        │          ││
│├─────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤│
││_______________________________ месяц            │  130   │          ││
 ││(код стр.040 х код стр.060 х код  стр.080  х  код│        │          ││
││стр.090 х код стр.100)                           │        │          ││
│├─────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤│
││_______________________________ месяц            │  140   │          ││
 ││(код стр.040 х код стр.070 х код  стр.080  х  код│        │          ││
││стр.090 х код стр.100)                           │        │          ││
│├─────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤│
 ││Сумма исчисленного единого  налога  на  вмененный│  150   │          ││
││доход (руб.) (код стр. 110 х 15/100)             │        │          ││
│└─────────────────────────────────────────────────┴────────┴──────────┘│

├─┐                                                                   ┌─┤
└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘