│Основной государственный регистрационный  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  │
│номер (ОГРН) для организации              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │
│                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │

│Данная декларация ┌─┬─┬─┐ страницах    с приложением     ┌─┬─┬─┐ листах│
│составлена на     │ │ │ │              подтверждающих    │ │ │ │       │
│                  └─┴─┴─┘              документов или их └─┴─┴─┘       │

│    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │      ┌─┐          ┌─┐            │
│ИНН*│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       │лично │ │ по почте │ │            │
│    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │      └─┘          └─┘            │

│                                    │уполномоченным  ┌─┐               │
│Подпись ________________            │представителем  │ │               │
│                                    │                └─┘               │

│       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐        │             ┌─┬─┬─┐              │
│Дата   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │на страницах │ │ │ │              │
│       └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘        │             └─┴─┴─┘              │

│Главный бухгалтер __________________│      ┌─┐          ┌─┐            │
│              Фамилия, Имя, Отчество│лично │ │ по почте │ │            │
│                    (полностью)     │      └─┘          └─┘            │

│    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │                ┌─┐               │
│ИНН*│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       │уполномоченным  │ │               │
│    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │                └─┘               │

│                                    │               ┌─┬─┬─┐            │
│Подпись ________________            │документов на  │ │ │ │ листах     │
│                                    │               └─┴─┴─┘            │

│       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐        │Дата представления                │
│Дата   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │декларации                        │
│       └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘        │            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│                                    │           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ИНН*│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       │           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│Подпись ________________            │┌─┐                               │
│              МП                    ││ │ 1 - крупнейший,               │
│                                    │└─┘ 2 - основной,                 │

│       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐        │    3 - прочие                    │
│Дата   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │                                  │
│       └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘        │                                  │

│       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐        │                                  │
│Дата   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │                                  │
│       └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘        │                                  │

├─┐                                                                   ┌─┤
└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘