1. Утвердить прилагаемую форму акта о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании.

2. Установить, что настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2011 года.

Председатель

А. Юрин

Зарегистрировано в Минюсте РФ 24 декабря 2010 г.

Регистрационный N 19370

Акт

о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании N _

"__" __________ 201_ г. ___________________

(дата составления) (место составления)

________________________________________________________________________

(наименование Федерального фонда обязательного медицинского страхования

или территориального фонда обязательного медицинского страхования)

_______________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного составлять акт

о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании)

При рассмотрении материалов: ___________________________________________

(наименование документов)

в отношении ____________________________________________________________

(сведения о страхователе для неработающих граждан)

выявлены следующие факты, свидетельствующие о нарушении законодательства

об обязательном медицинском страховании_________________________________

_______________________________________________________________________,

(основания, указывающие на наличие нарушения законодательства об

обязательном медицинском страховании)

что является основанием для рассмотрения дела о нарушении

законодательства об обязательном медицинском страховании.

Страхователь для неработающих граждан извещен в установленном порядке

(письмо от ____________ N _____)

Приложение: ____________________________________________________________

__________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество, должность лица, составившего акт) (подпись)

__________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество уполномоченного должностного (подпись)

лица страхователя для неработающих граждан)

Второй экземпляр настоящего акта получен "__" ___________ 201_ г.

___________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица

страхователя для неработающих граждан)

Рекомендации
по заполнению акта о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании

1. Акт о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании (далее - Акт) составляется уполномоченными должностными лицами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее соответственно - Федеральный фонд, территориальные фонды), в соответствии с перечнем, утвержденным Федеральным фондом.

2. При заполнении Акта в соответствующих строках указываются:

а) дата на момент составления Акта;

б) наименование населенного пункта, в котором находится Федеральный фонд, территориальный фонд или место нахождения страхователя для неработающих граждан (далее - страхователь);

в) наименование Федерального фонда или территориального фонда;

г) должность, фамилия, имя, отчество должностного лица Федерального фонда или территориального фонда, уполномоченного составлять Акт;

д) наименования документов, рассмотренных уполномоченным должностным лицом Федерального фонда или территориального фонда;

е) данные о страхователе, в отношении которого составляется Акт: полное наименование страхователя, почтовый адрес местонахождения, сведения о руководителе (должность, фамилия, имя, отчество), регистрационный номер страхователя в территориальном фонде;

ж) нарушенные нормы законодательства об обязательном медицинском страховании;