Приказ Федерального фонда обязательного медицинского...

Претензия

В __________________________________________________________________

(территориальный фонд ОМС)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой

медицинской

организацией ____________________________________________________

(наименование СМО)

согласно акт(а, -ов) МЭЭ / ЭКМП N _____ от ________________ 201_ г.

специалиста-эксперта / эксперта качества медицинской помощи

_____________________________,

(Ф.И.О.)

по следующим причинам:

1. N полиса обязательного медицинского страхования _____________________

Сумма взаиморасчета ___________________________

Обоснование несогласия _________________________________________________

________________________________________________________________________

2.

3.

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по _______

застрахованным (-ому) лицам (-у) на общую сумму ______________ рублей.

Приложения: 1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества

медицинской помощи на___лист(е, -ах);

2) _________________________________________________________

3)__________________________________________________________

Руководитель

медицинской организации ________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

"___" _________________ 201_ г.

М.П.

Приложение 10

Акт

медико-экономической экспертизы (сводный)

N ____ от ___________________________ г.

Наименование проверяющей организации ___________________________________

Наименование медицинской организации ___________________________________

Ф.И.О. специалиста-эксперта ____________________________________________

Проверяемый период с "___" ___________ 201_ по "___" _______ 201_ г.

Дата проведения экспертизы с "___" _______ 201_ по "___" _______ 201_ г.

Дата счета:

N п/п	N полиса ОМС	Источник информации (н-р, номер медицинской карты амб. / стац. больного)	Даты обращения		Код МКБ	Оплачено за медицинские услуги	Код дефекта медицинской помощи / нарушения	Размер взаиморасчета	Служебная отметка
N п/п	N полиса ОМС		начало	конец	Код МКБ	Оплачено за медицинские услуги	Код дефекта медицинской помощи / нарушения	Размер взаиморасчета	Служебная отметка
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10




Всего							-		-

ИТОГО:

Всего проверено случаев______.

Признаны содержащими дефекты / нарушения ___ случаев на сумму __ рублей,

Не предъявлено для медико-экономической экспертизы ________.

Специалист-эксперт __________________________________________

подпись, Ф.И.О., дата подписания

Руководитель медицинской организации ___________________________________

подпись, Ф.И.О., дата подписания

Форма поиска