Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N...

┌──────┐
│      │1) выбором страховой медицинской организации;
│      │
├──────┤
│      │2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с
│      │правом замены один раз в течение календарного года;
├──────┤
│      │3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой
│      │места жительства;
├──────┤
│      │4) заменой страховой медицинской организации в связи с
│      │прекращением действия договора о финансовом обеспечении
│      │обязательного медицинского страхования.
└──────┘

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное

подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном

медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного

медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):

     ┌─────┐
     │   1.│1) в форме бумажного бланка;
     │     │
     │     │
     ├─────┤
     │   2.│2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
     │     │
     │     │
     ├─────┤
     │   3.│3) в составе универсальной электронной карты гражданина
     │     │
     │     │
     ├─────┤
     │   4.│4) отказ от получения полиса
     │     │
     │     │
     └─────┘            ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Номер полиса*(2): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Отсутствует*(3)

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.

______________________________________________________________.

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия _______________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность*(4))

1.2. Имя ___________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.3. Отчество (при наличии)*(5) ____________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

                       ┌──┐      ┌──┐
     1.4. Пол: муж.    │  │ жен. │  │   (нужное отметить знаком "V")
                       └──┘      └──┘

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

┌────┐
│    │ 1) работающий гражданин Российской Федерации;
│    │
├────┤
│    │ 2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации
│    │иностранный гражданин;
├────┤
│    │ 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации
│    │иностранный гражданин;
├────┤
│    │ 4) работающее лицо без гражданства;
│    │
├────┤
│    │ 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в
│    │соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
├────┤
│    │ 6) неработающий гражданин Российской Федерации;
│    │
├────┤
│    │ 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации
│    │иностранный гражданин;
├────┤
│    │ 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации
│    │иностранный гражданин;
├────┤
│    │ 9) неработающее лицо без гражданства;
│    │
├────┤
│    │ 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в
│    │соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
└────┘

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи

высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным

законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных

граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и

приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом*(6)

________________________________________________________________________

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Дата рождения: ___________________________

(число, месяц, год)

1.7. Место рождения: ______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________

1.9. Серия ________ 1.9. Номер _____________________

1.10. Дата выдачи _________________________________________________

1.11. Гражданство:_________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской

Федерации*(7):

                        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
     а) почтовый индекс │  │  │  │  │  │  │
                        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘

б) субъект Российской Федерации ____________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район ______________________ г) город ___________________________

д) населенный пункт _____________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ____________________________

Форма поиска