Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N...

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

                       ┌──┐      ┌──┐
     1.4. Пол: муж.    │  │ жен. │  │   (нужное отметить знаком "V")
                       └──┘      └──┘

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

┌────┐
│    │ 1) работающий гражданин Российской Федерации;
│    │
├────┤
│    │ 2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации
│    │иностранный гражданин;
├────┤
│    │ 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации
│    │иностранный гражданин;
├────┤
│    │ 4) работающее лицо без гражданства;
│    │
├────┤
│    │ 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в
│    │соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
├────┤
│    │ 6) неработающий гражданин Российской Федерации;
│    │
├────┤
│    │ 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации
│    │иностранный гражданин;
├────┤
│    │ 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации
│    │иностранный гражданин;
├────┤
│    │ 9) неработающее лицо без гражданства;
│    │
├────┤
│    │ 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в
│    │соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
└────┘

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи

высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным

законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных

граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и

приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом*(6)

________________________________________________________________________

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Дата рождения: ___________________________

(число, месяц, год)

1.7. Место рождения: ______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________

1.9. Серия ________ 1.9. Номер _____________________

1.10. Дата выдачи _________________________________________________

1.11. Гражданство:_________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской

Федерации*(7):

                        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
     а) почтовый индекс │  │  │  │  │  │  │
                        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘

б) субъект Российской Федерации ____________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район ______________________ г) город ___________________________

д) населенный пункт _____________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ____________________________

ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____

к) дата регистрации по месту жительства _____________________

┌────┐
│    │        лицо без определённого места жительства*(8)
└────┘

1.13. Адрес места пребывания*(9) (указывается в случае пребывания

гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту

жительства):

                        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
     а) почтовый индекс │  │  │  │  │  │  │
                        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘

б) субъект Российской Федерации ____________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район ______________________ г) город ___________________________

д) населенный пункт _____________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ____________________________

ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту

жительства в Российской Федерации*(10):

а) вид документа ________________________

б) серия ________________ в) номер __________________

г) кем и когда выдан __________________________________________

Форма поиска