Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N...

жительства):

                        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
     а) почтовый индекс │  │  │  │  │  │  │
                        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘

б) субъект Российской Федерации ____________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район ______________________ г) город ___________________________

д) населенный пункт _____________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ____________________________

ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту

жительства в Российской Федерации*(10):

а) вид документа ________________________

б) серия ________________ в) номер __________________

г) кем и когда выдан __________________________________________

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа,

подтверждающего право на проживание (временного проживания) на

территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без

гражданства): с __________ по _______________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

__________

при наличии)

1.17. Контактная информация:

1.17.1. Телефон (с кодом): домашний _______ служебный _______

1.17.2. Адрес электронной почты ________________.

2. Сведения о представителе застрахованного лица*(11)

2.1. Фамилия ______________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

2.2. Имя __________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) _______________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

      2.4. Отношение к            ┌──┐      ┌──┐      ┌──┐(нужное
      застрахованному лицу,  мать │  │ отец │  │ иное │  │ отметить
      сведения о котором          └──┘      └──┘      └──┘ знаком "V")

указаны в заявлении:

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________

2.6. Серия _______ 2.7. Номер ___________________

2.8. Дата выдачи __________________________________________________

(число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон: код ___ домашний _____ служебный _____

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

_________________________________________________

Подпись застрахованного

лица/его представителя*(12) Расшифровка подписи

Дата: _____________________

(число, месяц, год)

Заявление принял: _________________ _______________________________

(подпись представителя (расшифровка подписи)

Форма поиска