Действующий
подтверждающего право на проживание (временного проживания) на
территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без
гражданства): с __________ по _______________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
__________
при наличии)
1.17. Контактная информация:
1.17.1. Телефон (с кодом): домашний _______ служебный _______
1.17.2. Адрес электронной почты ________________.
2. Сведения о представителе застрахованного лица*(11)
2.1. Фамилия ______________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.2. Имя __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) _______________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
      2.4. Отношение к            ┌──┐      ┌──┐      ┌──┐(нужное
      застрахованному лицу,  мать │  │ отец │  │ иное │  │ отметить
      сведения о котором          └──┘      └──┘      └──┘ знаком "V")
указаны в заявлении:
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________
2.6. Серия _______ 2.7. Номер ___________________
2.8. Дата выдачи __________________________________________________
(число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон: код ___ домашний _____ служебный _____
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
_________________________________________________
Подпись застрахованного
лица/его представителя*(12) Расшифровка подписи
Дата: _____________________
(число, месяц, год)
Заявление принял: _________________ _______________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала)
Выдано временное свидетельство N _____________________
Дата: ___________________ М.П.
(число, месяц, год)
____________________________________________________
Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи"
его представителя*(12)
_____________________________
*(1) При заполнении заявления исправления не допускаются.
*(2) Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
*(3) Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
*(4) Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
*(5) При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
*(6) Поле обязательное для заполнения.