Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N...

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

__________

при наличии)

1.17. Контактная информация:

1.17.1. Телефон (с кодом): домашний _______ служебный _______

1.17.2. Адрес электронной почты ________________.

2. Сведения о представителе застрахованного лица*(11)

2.1. Фамилия ______________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

2.2. Имя __________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) _______________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

      2.4. Отношение к            ┌──┐      ┌──┐      ┌──┐(нужное
      застрахованному лицу,  мать │  │ отец │  │ иное │  │ отметить
      сведения о котором          └──┘      └──┘      └──┘ знаком "V")

указаны в заявлении:

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________

2.6. Серия _______ 2.7. Номер ___________________

2.8. Дата выдачи __________________________________________________

(число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон: код ___ домашний _____ служебный _____

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

_________________________________________________

Подпись застрахованного

лица/его представителя*(12) Расшифровка подписи

Дата: _____________________

(число, месяц, год)

Заявление принял: _________________ _______________________________

(подпись представителя (расшифровка подписи)

страховой медицинской

организации (филиала)

Выдано временное свидетельство N _____________________

Дата: ___________________ М.П.

(число, месяц, год)

____________________________________________________

Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи"

его представителя*(12)

_____________________________

*(1) При заполнении заявления исправления не допускаются.

*(2) Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

*(3) Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

*(4) Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

*(5) При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

*(6) Поле обязательное для заполнения.

*(7) Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

*(8) Отмечается знаком "V".

*(9) Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного

Форма поиска