Действующий
2.6. Серия _______ 2.7. Номер ___________________
2.8. Дата выдачи __________________________________________________
(число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон: код ___ домашний _____ служебный _____
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
_________________________________________________
Подпись застрахованного
лица/его представителя*(12) Расшифровка подписи
Дата: _____________________
(число, месяц, год)
Заявление принял: _________________ _______________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала)
Выдано временное свидетельство N _____________________
Дата: ___________________ М.П.
(число, месяц, год)
____________________________________________________
Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи"
его представителя*(12)
_____________________________
*(1) При заполнении заявления исправления не допускаются.
*(2) Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
*(3) Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
*(4) Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
*(5) При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
*(6) Поле обязательное для заполнения.
*(7) Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
*(8) Отмечается знаком "V".
*(9) Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного
*(10) Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
*(11) Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица
*(12) Нужное подчеркнуть
Приложение N 2
к Методическим указаниям ФОМС
В __________________________________
(наименование территориального фонда
обязательного медицинского страхования)
ХОДАТАЙСТВО
_________________________________________
(наименование ходатайствующей организации)
о регистрации в качестве застрахованного лица (об идентификации в
качестве застрахованного лица)
Прошу зарегистрировать (идентифицировать) (нужное подчеркнуть)
гражданина ________________________ в качестве лица, застрахованного по
(Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О.*)
обязательному медицинскому страхованию.
Сведения о застрахованном лице*
1. Фамилия ______________________________________________
2. Имя __________________________________________________
3. Отчество (при наличии) __________________________________