(число, месяц, год)

Заявление принял: _________________ _______________________________

(подпись представителя (расшифровка подписи)

страховой медицинской

организации (филиала)

Выдано временное свидетельство N _____________________

Дата: ___________________ М.П.

(число, месяц, год)

____________________________________________________

Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи"

его представителя*(12)

_____________________________

*(1) При заполнении заявления исправления не допускаются.

*(2) Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

*(3) Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

*(4) Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

*(5) При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

*(6) Поле обязательное для заполнения.

*(7) Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

*(8) Отмечается знаком "V".

*(9) Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного

*(10) Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

*(11) Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица

*(12) Нужное подчеркнуть

В __________________________________

(наименование территориального фонда

обязательного медицинского страхования)

ХОДАТАЙСТВО

_________________________________________

(наименование ходатайствующей организации)

о регистрации в качестве застрахованного лица (об идентификации в

качестве застрахованного лица)

Прошу зарегистрировать (идентифицировать) (нужное подчеркнуть)

гражданина ________________________ в качестве лица, застрахованного по

(Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О.*)

обязательному медицинскому страхованию.

Сведения о застрахованном лице*

1. Фамилия ______________________________________________

2. Имя __________________________________________________

3. Отчество (при наличии) __________________________________

                    ┌──┐        ┌──┐
     4. Пол: муж.   │  │   жен. │  │ (нужное отметить знаком "V")
                    └──┘        └──┘

5. Дата рождения :___________________________

(число, месяц, год)

6. Место рождения :__________________________________________

7. Гражданство: _____________________________________________

8. Адрес места пребывания:

                        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
     а) почтовый индекс │  │  │  │  │  │  │
                        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘

б) субъект Российской Федерации ____________________________________

(республика, край, область, округ)