Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N...

_________________________________________

(наименование ходатайствующей организации)

о регистрации в качестве застрахованного лица (об идентификации в

качестве застрахованного лица)

Прошу зарегистрировать (идентифицировать) (нужное подчеркнуть)

гражданина ________________________ в качестве лица, застрахованного по

(Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О.*)

обязательному медицинскому страхованию.

Сведения о застрахованном лице*

1. Фамилия ______________________________________________

2. Имя __________________________________________________

3. Отчество (при наличии) __________________________________

                    ┌──┐        ┌──┐
     4. Пол: муж.   │  │   жен. │  │ (нужное отметить знаком "V")
                    └──┘        └──┘

5. Дата рождения :___________________________

(число, месяц, год)

6. Место рождения :__________________________________________

7. Гражданство: _____________________________________________

8. Адрес места пребывания:

                        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
     а) почтовый индекс │  │  │  │  │  │  │
                        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘

б) субъект Российской Федерации ____________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район ______________________ г) город ___________________________

д) населенный пункт _____________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ____________________________

ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____

9. Контактная информация*(**):

9.1. Телефон (с кодом): служебный _______ _______

9.2. Адрес электронной почты: ________________.

____________________________ ____________________________

(подпись представителя (расшифровка подписи)

ходатайствующей организации)

Дата: ___________________ М.П.

(число, месяц, год)

______________________________

* Со слов гражданина или по другим основаниям

** Представляется информация о ходатайствующей организации

Приложение N 3
к Методическим указаниям ФОМС

В ______________________________________

(наименование страховой медицинской

организации (филиала)

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса*(1)

Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь)

(нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об

обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" нужное

отметить знаком "V"):

Форма поиска