(Действующий) Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/И...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________
3.7. Серия _______ 3.8. Номер ___________________
3.9. Дата выдачи _________________________________________________
3.10. Контактный телефон: код ___ домашний _____ служебный _____
4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
__________________________ ____________________________________
(подпись застрахованного (расшифровка подписи)
лица/его представителя)*(14)
Дата: _____________________
(число, месяц, год)
Заявление принял: _________________ _______________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала)
Дата: ___________________ М.П.
(число, месяц, год)
Выдано временное свидетельство N _____________________
__________________________________________________
Подпись застрахованного Расшифровка подписи"
лица/его представителя*(14)
_____________________________
*(1) Исправления не допускаются.
*(3) В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 1.2. - 1.18 не заполняются.
*(4) Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
*(5) При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
*(6) Поле обязательное для заполнения.
*(7) Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
*(8) Отмечается знаком "V".
*(9) Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного
*(10) Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
*(11) Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
*(12) Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
*(13) В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 3.2. - 3.10. заявления не заполняются.
*(14) Нужное подчеркнуть.
Приложение N 4
к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
страховой медицинской
организации (филиала)
______________________
(подпись, расшифровка подписи)
м. п.
"____" ______________ 20___ г.
Акт N _____
списания и уничтожения полисов обязательного страхования и
временных свидетельств, признанных недействительными (или
невостребованными) за ____________________20____ г.
_________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)