(Действующий) Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/И...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
(при наличии) руководителя страховой
медицинской организации (филиала)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования
Прошу включить _____________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации
(филиала))
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность
в сфере обязательного медицинского страхования _________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр
страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования.
Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ
1
Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)
2
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации
3
Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации
4
Код причины постановки на учет (КПП) страховой медицинской организации (филиала)
5
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации
7
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
8
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты
9
Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)
10
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления
11
Копия лицензии прилагается.
С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования
ознакомлен.
Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
_______________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
___________________________
(дата заявления)
Приложение N 6
к Методическим указаниям ФОМС
Директору __________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________
(наименование территориального фонда)
от
____________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
руководителя страховой медицинской
организации (филиала)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об исключении из реестра страховых медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования _____________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Прошу исключить ____________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала)
из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ____________
(наименование субъекта Российской Федерации)
с ________________
(число, месяц, год)
по причине ________________________________________________________
___________________________________________________________________
Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
_____________________ _____________________