Действующий
Директору __________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________
(наименование территориального фонда)
от
____________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
руководителя страховой медицинской
организации (филиала)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об исключении из реестра страховых медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования _____________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Прошу исключить ____________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала)
из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ____________
(наименование субъекта Российской Федерации)
с ________________
(число, месяц, год)
по причине ________________________________________________________
___________________________________________________________________
Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
_____________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
___________________________
(дата заявления)
Приложение N 7
к Методическим указаниям ФОМС
Директору _____________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________
(наименование территориального
фонда ОМС)
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество(при
наличии)руководителя медицинской
организации,
_______________________________
наименование медицинской
организации
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования
Прошу включить ________________________________________
(наименование медицинской организации)
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования ____________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации)