Письмо Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2011 г. N...

обязательного медицинского страхования _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ______________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Директор страховой медицинской

организации (филиала) _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ______________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение N 9
к Методическим указаниям ФОМС

В ______________________________

(наименование страховой медицинской

организации (филиала)

ЗАЯВКА НА АВАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N ____

на _____________________________

(месяц, год)

от _________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

в объеме ________________________________________________________

(сумма прописью)

Руководитель

медицинской организации _____________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер медицинской ___________ _______________________

организации (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления заявки: "___"_____________20__ г.

Исполнитель _____________ _______________________ _______________

(подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

Дата принятия заявки: "___"_____________20__ г.

Приложение N 10

к Методическим указаниям ФОМС

от N________

Директору _______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________

(наименование территориального фонда ОМС)

от ______________________________________

(должность, наименование страховой

медицинской организации (филиала),

фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя страховой медицинской

организации (филиала))

ЗАЯВКА

на получение целевых средств

на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь

за ___________20___года

(месяц)

Форма поиска