(наименование аккредитованной испытательной

____________________________________________________________ обеспечивает

лаборатории (центра),местонахождение)

проверяемый субъект хозяйственной деятельности в __________________ срок.

Государственный инспектор _____________ ________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Участники проверки:

_________________ ___________ ______________________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

_________________ ___________ ______________________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

_________________ ___________ ______________________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Представители субъекта

хозяйственной деятельности:

_________________ ___________ ______________________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

_________________ ___________ ______________________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

_________________ ___________ ______________________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

──────────────────────────────

* При наличии нескольких наименований продукции в графе 4 должен быть подведен итог в стоимостном выражении

Протокол N______

технического осмотра, идентификации и испытаний

от "__"_______________ 200__г.

_________________________________________________________________________

(наименование продукции)

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта хозяйственной деятельности)

проверенных в____________________________________________________________

(наименование организации, проводившей испытания)

┌────────┬─────────────┬───────┬─────────────────────┬──────────────────┐
│Наимено-│Обозначение  │Наиме- │Значение    параметра│Количество   проб │
│вание   │нормативных  │нование│(характеристики,  по-│(образцов)   про- │
│продук- │документов   │прове- │казатели)            │дукции   (в  нат. │
│ции     │по   стандар-│ряемого│                     │выражении)        │
│        │тизации     и│пара-  ├──────────┬──────────┼───────┬──────────┤
│        │номера     их│метра  │по  норма-│Фактиче-  │прове- │не   соот-│
│        │пунктов      │       │тивному   │ское      │ренных │ветствую- │
│        │             │       │документу │          │       │щих норма-│
│        │             │       │          │          │       │тивным до-│
│        │             │       │          │          │       │кументам  │
├────────┼─────────────┼───────┼──────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│   1    │      2      │   3   │     4    │    5     │   6   │     7    │
├────────┼─────────────┼───────┼──────────┼──────────┼───────┼──────────┤
├────────┼─────────────┼───────┼──────────┼──────────┼───────┼──────────┤
└────────┴─────────────┴───────┴──────────┴──────────┴───────┴──────────┘

Государственный инспектор _______________ __________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Лица, участвующие

в техническом осмотре,

идентификации и испытаниях _______________ __________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Образцы (пробы) продукции после технического осмотра, идентификации

и испытаний возвращены.

Доверенность N ________ от "____"______________________________ г.

Представитель субъекта хозяйственной деятельности:

_________________ ___________ ______________________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Герб Российской Федерации

Государственный комитет Российской Федерации

по стандартизации и метрологии