от "__"________________ 200__г.

Мною, государственным инспектором___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

У________________________________________________________________________

(наименование субъекта хозяйственной деятельности, местонахождение)

в присутствии____________________________________________________________

(должности, фамилии, инициалы представителей

_________________________________________________________________________

субъекта хозяйственной деятельности)

отобраны образцы реализуемой продукции для проверки на соответствие

требованиям _____________________________________________________________

(наименование, обозначение нормативного

_________________________________________________________________________

документа по стандартизации)

┌────────┬─────┬────────────┬─────────┬───────┬─────────────────────────┐
│Наимено-│Ед.  │Номер      и│Размер   │Дата   │Количество или масса ото-│
│вание   │изм. │дата  выдачи│партии (в│изго-  │ бранных образцов (проб) │
│образцов│     │документа   │натураль-│товле- │ в натуральном выражении │
│(проб)  │     │на    партию│ном     и│ния    ├─────────────┬───────────┤
│прове-  │     │продукции   │стоимост-│       │для идентифи-│для   испы-│
│ряемой  │     │(номер   из-│ном выра-│       │кации (техни-│таний      │
│продук- │     │делия)      │жении   в│       │ческого   ос-│           │
│ции     │     │            │тыс.р.)* │       │мотра)       │           │
├────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼─────────────┼───────────┤
│   1    │  2  │     3      │    4    │   5   │      6      │     7     │
├────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼─────────────┼───────────┤
├────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼─────────────┼───────────┤
└────────┴─────┴────────────┴─────────┴───────┴─────────────┴───────────┘

Доставку отобранных и опечатанных (опломбированных) образцов (проб)

продукции в _____________________________________________________________

(наименование аккредитованной испытательной

____________________________________________________________ обеспечивает

лаборатории (центра),местонахождение)

проверяемый субъект хозяйственной деятельности в __________________ срок.

Государственный инспектор _____________ ________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Участники проверки:

_________________ ___________ ______________________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

_________________ ___________ ______________________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

_________________ ___________ ______________________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Представители субъекта

хозяйственной деятельности:

_________________ ___________ ______________________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

_________________ ___________ ______________________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

_________________ ___________ ______________________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

──────────────────────────────

* При наличии нескольких наименований продукции в графе 4 должен быть подведен итог в стоимостном выражении

Протокол N______

технического осмотра, идентификации и испытаний

от "__"_______________ 200__г.

_________________________________________________________________________

(наименование продукции)

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта хозяйственной деятельности)

проверенных в____________________________________________________________

(наименование организации, проводившей испытания)