Сведения об объемах отпуска лекарственного препарата

________________________________________________________________________________________

(наименование организации-заявителя)

N п/п	Наименование лекарственного препарата		Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия	Количество в потребительской упаковке	Количество отпущенного лекарственного препарата		Средневзвешенная фактическая цена отпуска лекарственного препарата за потребительскую упаковку (без НДС),	Объем реализации лекарственного препарата
	МНН*	Торговое название
					тыс. шт.	тыс. руб.	отчет	тыс. руб
1	2	3	4	5	6	7	8	9

дополнительно в электронном виде представляются данные об объемах реализации лекарственных препаратов по всем фактическим ценам и их объему за предшествующий год

______________________________

* - международное непатентованное наименование

Руководитель организации-заявителя __________________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон) __________________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Расчет предельных отпускных цен на лекарственные препараты российского производства, представляемых на государственную регистрацию
_______________________________________________________
(наименование организации-заявителя)

N п/п	Название лекарственного препарата		Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия	Кол-во в потребительской упаковке	Прямые расходы			Общепроизводственные расходы**				Общехозяйственные расходы**				Прибыль	Рентабельность	Отпускная цена за потребительскую упаковку (без НДС), руб.
	МНН	торговое название			Материалы	Сырье	Заработная плата*	Зарплата общепроизводственного и вспомогательного персонала	Электроэнергия, теплоснабжение, водоснабжение и топливо	Амортизация основных средств, используемых для производства	Прочие***	Разработка	Реализация		Прочие***
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	5		16	17	18

_____________________________

* - Заработная плата работников, занятых на производстве (непосредственно) конкретного лекарственного препарата, входящего в перечень ЖНВЛП.

** - Накладные расходы.

*** - Относятся на общепроизводственные и общехозяйственные расходы в соответствии с Планом счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности организаций и инструкцией по его применению, утвержденной приказом Министерства финансов Российской Федерации от 31.10.2000 г. N 94н.

Руководитель организации-заявителя	______________________ (подпись)	___________________________ (Ф.И.О.)
		М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)	______________________ (подпись)	___________________________ (Ф.И.О.)

Расчет предельных отпускных цен на лекарственные препараты российского производства, представляемых на государственную перерегистрацию
__________________________________________________________________
(наименование организации-заявителя)

N п/п	Название лекарственного препарата		Прямые расходы						Общепроизводственные расходы*						Отпускная цена за потребительскую упаковку (без НДС), руб.
	МНН	торговое название	Материалы			Сырье			Электроэнергия, теплоснабжение, водоснабжение и топливо			Амортизация основных средств, используемых для производства
			факт	план	% увелич.	факт	план	% увелич.	факт	план	% увелич.	факт	план	% увелич.	факт	план	% увелич.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

_____________________________

* - Накладные расходы.

Руководитель организации-заявителя	______________________ (подпись)	___________________________ (Ф.И.О.)
		М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)	______________________ (подпись)	___________________________ (Ф.И.О.)