Расчет предельных отпускных цен на лекарственные препараты российского производства, представляемых на государственную регистрацию
_______________________________________________________
(наименование организации-заявителя)

N п/п	Название лекарственного препарата		Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия	Кол-во в потребительской упаковке	Прямые расходы			Общепроизводственные расходы**				Общехозяйственные расходы**				Прибыль	Рентабельность	Отпускная цена за потребительскую упаковку (без НДС), руб.
	МНН	торговое название			Материалы	Сырье	Заработная плата*	Зарплата общепроизводственного и вспомогательного персонала	Электроэнергия, теплоснабжение, водоснабжение и топливо	Амортизация основных средств, используемых для производства	Прочие***	Разработка	Реализация		Прочие***
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	5		16	17	18

_____________________________

* - Заработная плата работников, занятых на производстве (непосредственно) конкретного лекарственного препарата, входящего в перечень ЖНВЛП.

** - Накладные расходы.

*** - Относятся на общепроизводственные и общехозяйственные расходы в соответствии с Планом счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности организаций и инструкцией по его применению, утвержденной приказом Министерства финансов Российской Федерации от 31.10.2000 г. N 94н.

Руководитель организации-заявителя	______________________ (подпись)	___________________________ (Ф.И.О.)
		М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)	______________________ (подпись)	___________________________ (Ф.И.О.)

Расчет предельных отпускных цен на лекарственные препараты российского производства, представляемых на государственную перерегистрацию
__________________________________________________________________
(наименование организации-заявителя)

N п/п	Название лекарственного препарата		Прямые расходы						Общепроизводственные расходы*						Отпускная цена за потребительскую упаковку (без НДС), руб.
	МНН	торговое название	Материалы			Сырье			Электроэнергия, теплоснабжение, водоснабжение и топливо			Амортизация основных средств, используемых для производства
			факт	план	% увелич.	факт	план	% увелич.	факт	план	% увелич.	факт	план	% увелич.	факт	план	% увелич.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

_____________________________

* - Накладные расходы.

Руководитель организации-заявителя	______________________ (подпись)	___________________________ (Ф.И.О.)
		М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)	______________________ (подпись)	___________________________ (Ф.И.О.)

Обоснование
предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, представляемых на государственную регистрацию

________________________________________________________________________

(наименование организации-заявителя)

N п/п	Наименование лекарственного препарата		Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия	Количество в потребительской упаковке	Проект отпускной цены без НДС (рубли)	Зарегистрированная предельная отпускная цена на аналогичный лекарственный препарат (по МНН, дозировке или концентрации, объему, активности в единицах действия либо количеству доз в упаковке, лекарственной форме и количеству лекарственной формы в потребительской упаковке) российского производства			Зарегистрированная предельная отпускная цена на аналогичный лекарственный препарат (по МНН, дозировке или концентрации, объему, активности в единицах действия либо количеству доз в упаковке, лекарственной форме и количеству лекарственной формы в потребительской упаковке) иностранного производства
	МНН	Торговое название				Наименование лекарственного препарата, производитель	Цена за единицу продукции (рубли)	Наименование лекарственного препарата, производитель, страна		Цена за единицу продукции (рубли)
1	2	3	4	5	6	7	8	9		10
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5

Руководитель организации-заявителя __________________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон) __________________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)