Заключение врача:________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись врача:__________________

Дата:_________________

Календарь медицинского обследования донора спермы

                                                                   ┌───────────────────┐
                                                                   │                   │
                                                                   └───────────────────┘

20__ год

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта

дата

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога

дата

Определение антител к бледной трепонеме в крови

дата

Определение антигенов вируса простого герпеса в крови

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2

дата

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к антигену вирусного гепатита В

дата

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С

дата

Исследование отделяемого из уретры: микроскопическое на гонококк; молекулярно-биологическое на цитомегаловирус; микробиологическое на хламидии, микоплазму и уреаплазму

дата

                                        ┌───────────────┐
            Лист опроса донора спермы   │               │
                                        └───────────────┘

(заполняется перед каждой сдачей спермы)

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Дата_______________Самочувствие (хорошее/плохое/удовлетворительное)

Жалобы (есть/нет). Какие_________________________________________________

Принимали ли Вы за последний месяц лекарственные препараты? Какие?_______

Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? Какого?_______________________________

Имели ли Вы контакты с больными вирусным гепатитом в последние

6 месяцев?___________

Имели ли Вы случайные половые связи в последние 6 месяцев? ______________

Принимали ли Вы наркотические средства и/или психотропные вещества путем

инъекций без назначения врача?___________________________________________

_________________________________________________________________________

Чем болел за последний месяц_____________________________________________

Подпись____________

Приложение N 5
к приказу

Индивидуальная карта донора ооцитов

                                 ┌────────────────┐
          Анкета донора ооцитов  │                │
                                 └────────────────┘

Код донора N _______________ Дата заполнения "____"______________20____г.

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Дата рождения____________________Национальность__________________________

Расовая принадлежность __________________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Образование_____________________Профессия________________________________

Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет)

Какие:________________________________________________________________

Семейное положение (не замужем/замужем/разведена)

Наличие детей (есть/нет) Возраст последнего ребенка________лет

Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие_____________________

Вредные привычки:

Курение (да/нет)

Употребление алкоголя (с частотой____________________/не употребляю)

Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без

назначения врача

(никогда не употреблял/ с частотой__________________/регулярно)

Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)

Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при

обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)

Форма поиска

Календарь медицинского обследования донора спермы

Индивидуальная карта донора ооцитов