Действующий
Подпись заявителя ________________ "___" _________ 20__ г. ┌────────────┐
Сведения, указанные в заявлении, сверены с представленными │ Отметка │
документами. │ о │
│ снятии с │
Подпись должностного лица _______________________________ │регистраци- │
(должность, Ф.И.О., подпись) │ онного │
│ учета │
└────────────┘