Приказ Министерства образования и науки РФ от 14 сентября...

попечительства

Дата составления акта

Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание

стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина

либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на

воспитание в иных установленных семейным законодательством

Российской Федерации формах

Дата обследования " "__________________________________ 20________ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование_____________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________________________,

дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

_________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства_________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания_________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

_________________________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность____________________________________________

_________________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

телефона)

Жилая площадь, на которой проживает_____________________________________,

Фамилия, имя, отчество (при наличии),

составляет _________ кв. м, состоит из ___________________ комнат, размер

каждой комнаты:________кв. м, ________кв.м, ________кв. м. на____________

этаже в_____ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

________________________________________________________________________.

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,

занятий _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и

проживают фактически):

┌────────────┬──────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┐
│  Фамилия,  │   Год    │ Место работы, │  Родственное  │   С какого    │
│    имя,    │ рождения │ должность или │   отношение   │    времени    │
│  отчество  │          │  место учебы  │               │ проживает на  │
│    (при    │          │               │               │ данной жилой  │
│  наличии)  │          │               │               │    площади    │
├────────────┼──────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│            │          │               │               │               │
├────────────┼──────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│            │          │               │               │               │
├────────────┼──────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│            │          │               │               │               │
└────────────┴──────────┴───────────────┴───────────────┴───────────────┘

Форма поиска