Форма акта отбора проб

Акт

отбора проб от "__" ________200_ г.

Комиссией в составе председателя _______________________________________

(фамилия, инициалы, должность, организация)

________________________________________________________________________

и членов _______________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, организация)

на _____________________________________________________________________

(наименование изготовителя, адрес)

отобрана проба песка __________________________________________________,

(наименование)

принятого службой технического контроля предприятия-изготовителя, для

проведения _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

(вид испытаний)

на соответствие требованиям ____________________________________________

(обозначение и наименование НД и др.)

┌─────────┬──────────────┬────────────────────────────────┬─────────────┐
│Вид песка│ Информация о │       Информация о пробе       │Наименование │
│   по    │партии (номер ├──────────┬─────────────────────┤   и адрес   │
│стандарту│партии, объем │Объединен-│ Лабораторная проба  │организации, │
│         │ партии, дата │ная проба │                     │    куда     │
│         │изготовления) ├──────────┼───────────┬─────────┤направляется │
│         │              │масса, кг,│масса, кг, │ способ  │проба, и акт │
│         │              │  место   │количество │упаковки │ отбора проб │
│         │              │  отбора  │ упаковок, │         │             │
│         │              │ точечных │   проб    │         │             │
│         │              │   проб   │           │         │             │
├─────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼─────────────┤
│         │              │          │           │         │             │
└─────────┴──────────────┴──────────┴───────────┴─────────┴─────────────┘

Председатель комиссии __________ _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Члены комиссии __________ _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Библиография

[1] EN 196-1 Методы испытаний цемента. Определение прочности (Methods of testing cement - Determination of strength)