Действующий
│Фамилия, Имя, Отчество физического лица __________________________________________________________│
│Код города и номер контактного телефона: служебный_________________ домашний______________________│
│ ┌────┬──┬──┐ │
│Вид документа, удостоверяющего личность_______________________________________│Код │ │ │ │
│ └────┴──┴──┘ │
│Серия и номер документа, удостоверяющего личность_________________________________________________│
│Кем выдан_________________________________________________________________________________________│
│ ┌─────┬──┬──┐ │
│Субъект Российской Федерации_________________________________________________│Код │ │ │ │
│ └─────┴──┴──┘ │
│Район ____________________________________________________________________________________________│
│Город ____________________________________________________________________________________________│
│Населенный пункт (село, поселок и т.д.) __________________________________________________________│
│Улица (проспект, переулок и т.д.) ________________________________________________________________│
│Номер дома (владения) ____________________________________________________________________________│
│Номер корпуса (строения) _________________________________________________________________________│
│Номер квартиры ___________________________________________________________________________________│
│Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант____________________________│
│__________________________________________________________________________________________________│
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Подпись _________________________________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │