│                                              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                              │
 │ при лицензионном пользовании           110   │  │  │  │  │  │  │  │                              │
│                                              ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤                              │
 │ при безлицензионном пользовании        120   │  │  │  │  │  │  │  │                              │
│                                              └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘                              │

│                                              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐      │
 │ Исчисленная сумма платы (руб.)         130   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │
│                                              └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘      │

│                                              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                              │
 │ Код льготы                             140   │  │  │  │  │  │  │  │                              │
│                                              └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘                              │

│                                              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                              │
 │ при лицензионном пользовании           150   │  │  │  │  │  │  │  │                              │
│                                              ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤                              │
 │ при безлицензионном пользовании        160   │  │  │  │  │  │  │  │                              │
│                                              └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘                              │

│                                              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐      │
 │ Сумма предоставленных налоговых льгот  170   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │
│ (руб.)                                       └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘      │

│                                              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐      │
 │ Сумма  платы,  подлежащая    уплате в  180   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │
│ бюджет (руб.)                                └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘      │

├─┐                                                                                              ┌─┤
└─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘

 ┌─┬────────────┬─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
├─┘ штрих-код  └─┘          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                              │

│                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────┬─┬─┬─┐                                         │
│                       КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр.│ │ │ │                                         │
│                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────┴─┴─┴─┘                                         │

│                                              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                  │
 │ Код ОКАТО                              010   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                  │
│                                              └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘                  │

│                                              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐      │
 │ Лицензия на  водопользование  (серия,  020   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │
│ номер, вид лицензии)                         └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘      │

│                                              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                              │
 │ Площадь акватории                      030   │  │  │  │  │  │  │  │                              │
│                                              ├──┼──┼──┼──┴──┴──┴──┘                              │

│                                              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐                                 │
 │ при лицензионном пользовании           050   │  │  │  │  │  │  │                                 │
│                                              ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤                                 │
 │ при безлицензионном пользовании        060   │  │  │  │  │  │  │                                 │
│                                              └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                                 │

│ Налоговая ставка (руб.)                      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                              │
 │ при лицензионном пользовании           070   │  │  │  │  │  │  │  │                              │
│                                              ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤                              │
 │ при безлицензионном пользовании        080   │  │  │  │  │  │  │  │                              │
│                                              └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘                              │