Действующий
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │
│Вид │ │ /│ │ Налоговый │ │ N квартала │ │ │ Отчетный │ │ │ │ │ │
│документа└──┘ └──┘ период └──┘ или месяца └──┴──┘ год └──┴──┴──┴──┘ │
│ ┌──┬──┬──┬──┐│
│Представляется в _______________________________________________________________ Код │ │ │ │ ││
│ (наименование налогового органа) └──┴──┴──┴──┘│
│По месту нахождения российской ┌──┐ индивидуального ┌──┐ участка недр, предоставленного ┌──┐│
│(жительства) организации │ │ предпринимателя │ │ на условиях СРП │ ││
│ └──┘ └──┘ └──┘│
│По месту осуществления отделение иностранной ┌──┐ │
│деятельности иностранной организации │ │ │
│организации через: └──┘ (нужное отметить знаком V) │
│__________________________________________________________________________________________________│
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│Количество дней пребывания физического лица на территории Российской Федерации __________________ │
│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┐ │
│Данная декларация составлена на│ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих│ │ │ │ листах│
│ └──┴──┴──┘ документов или их копий на └──┴──┴──┘ │
│──────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │отметить знаком V) │
│ИНН* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │лично │ │ по почте│ │ уполномоченным │ │ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ └─┘ └─┘ представителем └─┘ │
│Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │на страницах │ │ │ │ │
│ │с приложением подтверждающих ┌─┬─┬─┐ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │документов на │ │ │ │ листах │
│ИНН* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Дата представления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │декларации └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
│Уполномоченный представитель______________________│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Фамилия, Имя, Отчество │Зарегистрирована за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (полностью) │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ИНН* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┐ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │Категория │ │ │
│Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │налогоплательщика └─┘ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ Фамилия, И.О. Подпись │
│Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
│* В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера, уполномоченного представителя следует│
├─┐ ┌─┤
└─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘