Карта
диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

1. Полное наименование стационарного учреждения, в котором пребывает ребенок-сирота (ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации) (далее - несовершеннолетний) ________________________________________________________.

1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения): ________________________;

1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования, социальной защиты, другое (нужное подчеркнуть);

1.3. Адрес местонахождения стационарного учреждения: ____________________.

2. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего: __________________________.

2.1. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть):

2.2. Дата рождения: __________________________________________________;

2.3. Категория учета ребенка, находящегося в тяжелой жизненной ситуации: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации, нет категории (нужное подчеркнуть);

2.4. На момент проведения диспансеризации находится в стационарном учреждении, под опекой, попечительством, передан в приемную семью, передан в патронатную семью, усыновлен (удочерена), другое (нужное подчеркнуть).

3. Дата поступления в стационарное учреждение: _________________________.

4. Причина выбытия из стационарного учреждения: опека, попечительство, усыновление (удочерение), передан в приемную семью, передан в патронатную семью, выбыл в другое стационарное учреждение, выбыл по возрасту, смерть, другое (нужное подчеркнуть).

4.1. Дата выбытия: ____________________________________________________.

5. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: _____________________

_________________________________________________________ (указать причину).

6. Адрес места жительства:

7. Полное наименование медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь: _____________.

8. Адрес местонахождения медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь: _____________.

9. Дата начала диспансеризации:________________________________________.

10. Полное наименование и адрес местонахождения медицинской организации, проводившей диспансеризацию: ___________________________________________.

11. Оценка физического развития с учетом возраста на момент диспансеризации: __________ (число дней) ___________ (месяцев) ___________ лет.

11.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет: масса (кг) _________; рост (см) __________; окружность головы (см) __________; физическое развитие нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть);

11.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет включительно: масса (кг)____; рост (см)____; нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

12. Оценка психического развития (состояния):

12.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:

познавательная функция (возраст развития) _______________________________;

моторная функция (возраст развития) ____________________________________;

эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития) _________________________________________________________________;

предречевое и речевое развитие (возраст развития) ________________________;

12.2. Для детей в возрасте 5 -17 лет:

12.2.1. психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть);

12.2.2. интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть);

12.2.3. эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13. Оценка полового развития (с 10 лет):

13.1. Половая формула мальчика: Р ___Ах ___Fa ___;

13.2. Половая формула девочки: Р___ Ах ___Ма ___Me___;

13.3. Характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ___; menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).

14. Состояние здоровья до проведения диспансеризации:

14.1. Практически здоров _________________________________ (код по МКБ*(1)):

14.2. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ*(2)):

14.2.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

14.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях, в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);

14.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях, в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);

14.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть);

14.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть);

14.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть);

14.3. Группа состояния здоровья: I, I,. Hi, IV, V (нужное подчеркнуть).

15. Состояние здоровья по результатам проведения диспансеризации:

15.1. Практически здоров _____________________________________ (код по МКБ);

15.2. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ*(3)):