│┌─┐                          │ ┌─┐                                     │
│└─┘Внешнее воздействие       │ └─┘ Стихийные бедствия                  │

│                             │ ┌─┐                                     │
│                             │ └─┘ Карстовые проявления                │

│                             │ ┌─┐                                     │
│                             │ └─┘ Горный удар (внезапный выброс)      │

│┌─┐Внешнее       воздействие │ ┌─┐ Последствия аварий на других  объек-│
│└─┘человеческого и техноген- │ └─┘ тах                                 │

│   ного характера            │ ┌─┐ Прекращение подачи сырья или  элект-│
│                             │ └─┘ роэнергии                           │

│                             │ ┌─┐                                     │
│                             │ └─┘ Диверсии                            │

   ┌─┐                                              ┌─┐
   └─┘ да                                           └─┘  нет

┌───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│ Наименование          │   Максимальное расстояние на котором произошло│
├───────────────────────┼─────────────────┬──────────────┬──────────────┤
│                       │Полное разрушение│50% разрушение│Незначительное│
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Оборудование           │                 │              │              │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Здания кирпичные       │                 │              │              │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Здания деревянные      │                 │              │              │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Стекла зданий          │                 │              │              │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Крыша зданий           │                 │              │              │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Основные стены         │                 │              │              │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Перегородки            │                 │              │              │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Прочее                 │                 │              │              │
└───────────────────────┴─────────────────┴──────────────┴──────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Токсическое воздействие на население:                                  │
│ ┌─┐                 ┌─┐                 ┌─┐                           │
│ └─┘ есть            └─┘ нет             └─┘ неизвестно                │

│ ┌─┐                 ┌─┐                 ┌─┐                           │
│ └─┘ есть            └─┘ нет             └─┘ неизвестно                │

│ ┌─┐                 ┌─┐                 ┌─┐                           │
│ └─┘ есть            └─┘ нет             └─┘ неизвестно                │

│ ┌─┐                 ┌─┐                 ┌─┐                           │
│ └─┘ есть            └─┘ нет             └─┘ неизвестно                │

┌────────────────────────────────────────┬───────────────┬──────────────┐
│                                        │   Количество  │   Тыс.руб    │
├────────────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Общий экономический ущерб               │               │              │
├────────────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│прямой ущерб                            │               │              │
├────────────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Затраты на восстановление объекта:      │               │              │
├────────────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Упущенная экономическая выгода          │               │              │
├────────────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│соц.-экономические потери               │               │              │
├────────────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Экологический ущерб:                    │               │              │
└────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Материалы расследования данной аварии переданы в следственные органы   │
│                     ┌─┐                 ┌─┐                           │
│                  да └─┘             нет └─┘                           │