Действующий
┌───┬──────────┬─────────────────┬──────────┬─────────┬─────────┬───────┐
│ N │Наименова-│ Величина ПДК │ Класс │Агрегат- │Особенно-│Приме- │
│п/п│ ние ├────────┬────────┤опасности │ ное │ сти │ чание │
│ │вещества и│ мг/м3 │ % по │ │состояние│действия │ │
│ │химическая│ │ объему │ │ │ на │ │
│ │ формула │ │ │ │ │организм │ │
├───┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼─────────┼─────────┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
└───┴──────────┴────────┴────────┴──────────┴─────────┴─────────┴───────┘
┌───┬──────────┬─────────────────┬──────────┬─────────┬─────────┬───────┐
строительной организации ______________ __________ ____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Госгортехнадзора России ______________ __________ ____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Госсанэпиднадзора России ______________ __________ ____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
горноспасательной службы ______________ __________ ____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Примечания: 1. При наличии различных технологических, геологических
и гидрогеологических условий ведения горностроительных работ на объекте
перечень опасных и вредных веществ может определяться для отдельных
выработок, о чем в графу 8 формы вносится соответствующая запись.
2. Протокол должен быть переоформлен в случае обнаружения в процессе
производства работ на объекте отклонений от установленного в нем перечня
опасных и вредных веществ.
___________________________ ___________________________
"___"_____________ 20 __ г. "___"_____________ 20 __ г.
отбора и анализа проб воздуха и замеров параметров микроклимата
на ______ квартал 20_ г. по объекту (участку) ________
┌───┬──────────┬───────┬───────┬──────────────────┬───────────────┬─────┐
│ N │Наименова-│ Место │ Виды │Количество отборов│ Наименование │При- │
│п/п│ ние │отбора │ работ │ проб и замеров │ (химическая │меча-│
│ │ (номер) │ пробы │ ├──────┬─────┬─────┤формула) опас-│ ние │
│ │ │ │ │ │ │ │ ных, вредных │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ веществ │ │
├───┼──────────┼───────┼───────┼──────┼─────┼─────┼───────────────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
└───┴──────────┴───────┴───────┴──────┴─────┴─────┴───────────────┴─────┘
┌───┬──────────┬───────┬───────┬──────────────────┬───────────────┬─────┐
____________________________________________________________________
(должность, Ф И.О., подпись)
Пояснения к составлению формы
1. План составляется для каждого объекта на календарный квартал года
с указанием в графах 5, 6 и 7 количества отборов проб в течение каждого
2. В графу 9 формы могут вноситься отметки о необходимых изменениях
и дополнениях при уточнении мест отбора проб, технологии работ и других
при строительстве подземных сооружений
Книга учета результатов анализа проб воздуха на загазованность
_________________________________________________________________________
(наименование выработки, гос. номер автомобиля и ДВС)
┌───┬───────┬───────┬───────┬────────────────────────────┬───────┬──────┐
│ N │Дата и │ Место │Назна- │ Результаты анализа проб │Указа- │Подпи-│
│п/п│ время │отбора │ чение │ воздуха (замер газа) │ ния │ си │
│ │отбора │ проб │отбира-├───┬────┬───┬───┬───┬───┬───┤началь-│ лиц, │
│ │ проб │воздуха│ емых │ │ │ │ │ │ │ │ ника │полу- │
│ │ или │ или │ проб │ │ │ │ │ │ │ │участка│чивших│
│ │замера │замера │(замера│ │ │ │ │ │ │ │строи- │указа-│
│ │ газов │ газов │ газа) │ │ │ │ │ │ │ │тельной│ ния │
│ │ │экспре-│ │ │ │ │ │ │ │ │органи-│ │
│ │ │сс-ме- │ │ │ │ │ │ │ │ │ зации │ │
│ │ │ тодом │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────┼───────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │10 │11 │ 12 │ 13 │
└───┴───────┴───────┴───────┴───┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───────┴──────┘
┌───┬───────┬───────┬───────┬────────────────────────────┬───────┬──────┐
