| Министр Российской Федерации по налогам и сборам |
Г.Букаев |
┌──┬──┬──┬──┐
В налоговый орган Российской Федерации____________________ N│ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┘
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и_______________________________________________
┌───────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────┐
│Форма 1011DT(2002) │ Заявление │за │
│ МНС России │иностранной организации на возврат сумм │ ┌──┐ │
│ │ налогов, удержанных с доходов от │200 │ │ │
│ │источников в Российской Федерации │ └──┘ │
│ │ (кроме дивидендов и процентов) │ │
├───────────────────┴────────────────────────────────────────┴──────────┤
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. Иностранное лицо │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │ ┌────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│ │ Страна │ │ Код* │ │ │ │
│ │ └────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ИНН в стране │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│регистрации ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное ││ │ │
│наименование,││ │ │
│адрес, ││ │ │
│телефон │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ИНН ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения о доходе │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌───────────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│Вид дохода ││ │ Номер**│ │ │ │
│ │└───────────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ ┌────────────────────────────────────┐ │
│ │ Наименование │ │ │
│Лицо, │ └────────────────────────────────────┘ │
│выплачивающее│ ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход │ Полный адрес │ │ │
│ │ └────────────────────────────────────┘ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ ┌────────────────────┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│ Договор │ Номер │ │ Дата│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └────────────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├─────────────┴─────────┬──────────────────────────────┬────────────────┤
│ │ │ │
│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Код валюты* │
│ удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│ │ │ ┌──┬──┬──┐ │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ │ │ └──┴──┴──┘ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┤ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┴────────────────┤
│Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│ │ │ │
│по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘ │
├───────────────────────┴───────────────────────┬───────────────────────┘
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└───────────────────────────────────────────────┘
Приложение на_______страницах
* - по справочнику "BIC directory"
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр.2
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │ ┌────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│ │ Страна │ │ Код │ │ │ │
│ │ └────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Номер счета ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Заявляю, что: │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось│
│фактическое право на получение этих доходов. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │Печать │ │Должность│
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌────────────┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
││ │ │ │ Подпись│ │ │ │ │ │ │Дата │
││ │ └────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
││ │ │
││ │ │
│└───────────────┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного│
│государства │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________│
│_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в│
│_______________________________________________________________________│
│ название страны │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между│
│СССР/Российской Федерацией и __________________________________________│
│_______________________________________________________________________│
│ название страны │
│ │
│Заявленные доходы┌──┐ │
│ подлежат│ │ налогообложению в стране постоянного │
│ └──┘ ┌─┐ │
│ ┌──┐ местопребывания (отметить│Х│) │
│ не подлежат│ │ └─┘ │
│ └──┘ │
│┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────┐ │
││ │Печать │ │Дата и место │
││ │ │ │заполнения │
││ │ └───────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Подпись │
││ │ └───────────────────────────────┘ │
│└───────────────┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации │
├──────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤
│Подлежит возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
├──────────────────┘ Сумма цифрами │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌──────────────────────────────────────────────────────┐│
│Сумма прописью │ ││
│ └──────────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────┐│
│ Начальник/Зам. Печать│ ││
│ начальника налогового │ ││
│ органа │ ││
│┌──────────────────────┐ ┌──────────┐ │ ││
││ │Подпись │ │Дата │ ││
│└──────────────────────┘ └──────────┘ │ ││
├────────────────────────────────────────────────────────│ ││
│Возврат произведен ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││
│ Сумма│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ││
│Подпись должностного лица Дата └─────────────┘│
│┌───────────────────────────┐ ┌────────────┐ │
││ │ │ │ │
│└───────────────────────────┘ └────────────┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Заявителю ______________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
┌───────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────┐
│Форма 1011DT(2002) │ Заявление │за │
│ МНС России │иностранной организации на возврат сумм │ ┌──┐ │
│ │ налогов, удержанных с доходов от │200 │ │ │
│ │источников в Российской Федерации │ └──┘ │
│ │ (кроме дивидендов и процентов) │ │
├───────────────────┴────────────────────────────────────────┴──────────┤
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. Иностранное лицо │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │ ┌────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│ │ Страна │ │ Код* │ │ │ │
│ │ └────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ИНН в стране │┌───┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│регистрации ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное ││ │ │
│наименование,││ │ │
│адрес, ││ │ │
│телефон │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ИНН ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения о доходе │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌───────────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│Вид дохода ││ │ Номер**│ │ │ │
│ │└───────────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ ┌────────────────────────────────────┐ │
│ │ Наименование │ │ │
│Лицо, │ └────────────────────────────────────┘ │
│выплачивающее│ ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход │ Полный адрес │ │ │
│ │ └────────────────────────────────────┘ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ ┌────────────────────┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│ Договор │ Номер │ │ Дата│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └────────────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├─────────────┴─────────┬──────────────────────────────┬────────────────┤
│ │ │ │
│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты* │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ │ │ ┌──┬──┬──┐ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┤ └──┴──┴──┘ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┴────────────────┤
│Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│ │ │ │
│по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘ │
└───────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Общая сумма налога, подлежащая возврату │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Приложение на_______страницах
* - по справочнику "BIC directory"
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр.2
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│ Страна │ │ Код │ │ │ │
│ └────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Номер счета │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Заявляю, что: │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось│
│фактическое право на получение этих доходов. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │Печать │ │Должность│
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Подпись │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │Дата │
│└───────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного│
│государства │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________│
│_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в│
│_______________________________________________________________________│
│ название страны │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между│
│СССР/Российской Федерацией и __________________________________________│
│_______________________________________________________________________│
│ название страны │
│Заявленные доходы┌──┐ │
│ подлежат│ │ налогообложению в стране постоянного │
│ └──┘ ┌─┐ │
│ ┌──┐ местопребывания (отметить│Х│) │
│ не подлежат│ │ └─┘ │
│ └──┘ │
│┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────┐ │
││ │Печать │ │Дата и место │
││ │ │ │заполнения │
││ │ └───────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Подпись │
││ │ └───────────────────────────────┘ │
│└───────────────┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Заявителю _______________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и _____________________________________________________
┌───────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────┐
│Форма 1011DT(2002) │ Заявление │за │
│ МНС России │иностранной организации на возврат сумм │ ┌──┐ │
│ │ налогов, удержанных с доходов от │200 │ │ │
│ │источников в Российской Федерации │ └──┘ │
│ │ (кроме дивидендов и процентов) │ │
├───────────────────┴────────────────────────────────────────┴──────────┤
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. Иностранное лицо │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │ ┌────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│ │ Страна │ │ Код* │ │ │ │
│ │ └────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ИНН в стране │┌───┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│регистрации ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное ││ │ │
│наименование,││ │ │
│адрес, ││ │ │
│телефон │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───┐ │
│ ИНН ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения о доходе │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌───────────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│Вид дохода ││ │ Номер**│ │ │ │
│ │└───────────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ ┌────────────────────────────────────┐ │
│ │ Наименование │ │ │
│Лицо, │ └────────────────────────────────────┘ │
│выплачивающее│ ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход │ Полный адрес │ │ │
│ │ └────────────────────────────────────┘ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ ┌────────────────────┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│ Договор │ Номер │ │ Дата│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └────────────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├─────────────┴─────────┬──────────────────────────────┬────────────────┤
│ │ │ │
│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Код валюты* │
│ удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│ │ │ ┌──┬──┬──┐ │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ │ │ └──┴──┴──┘ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┤ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┴────────────────┤
│Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│ │ │ │
│по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘ │
├───────────────────────┴───────────────────────┬───────────────────────┘
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└───────────────────────────────────────────────┘
Приложение на_______страницах
* - по справочнику "BIC directory"
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр.2
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │ ┌────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│ │ Страна │ │ Код │ │ │ │
│ │ └────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Номер счета ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Заявляю, что: │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось│
│фактическое право на получение этих доходов. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │Печать │ │Должность│
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Подпись │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │Дата │
│└───────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного│
│государства │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________│
│_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в│
│_______________________________________________________________________│
│ название страны │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между│
│СССР/Российской Федерацией и __________________________________________│
│_______________________________________________________________________│
│ название страны │
│Заявленные доходы┌──┐ │
│ подлежат│ │ налогообложению в стране постоянного │
│ └──┘ ┌─┐ │
│ ┌──┐ местопребывания (отметить│Х│) │
│ не подлежат│ │ └─┘ │
│ └──┘ │
│┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────┐ │
││ │Печать │ │Дата и место │
││ │ │ │заполнения │
││ │ └───────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Подпись │
││ │ └───────────────────────────────┘ │
│└───────────────┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Приложение к Форме 1011DT (2002) │
│┌─────────────────────────────────────┐наименование │
││ │иностранной │
││ │организации │
│└─────────────────────────────────────┘ │
│┌─────────────────┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │Дата (из раздела 4) │
│└─────────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │Лист N
└───────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Сведения о доходе │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├──┐ ┌───────────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│1.│Вид дохода │ │ Номер│ │ │ │
├──┘ └───────────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌────────────────────────────────────┐ │
│ Наименование │ │ │
│Лицо, └────────────────────────────────────┘ │
│выплачивающее ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход Полный адрес │ │ │
│ └────────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌────────────────────┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│ Договор Номер │ │ Дата│ │ │ │ │ │ │ │
│ └────────────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├───────────────────────┬──────────────────────────────┬────────────────┤
│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ┌──┬──┬──┐ │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┤ │ │ │ │ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ └──┴──┴──┘ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┴────────────────┤
│Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│ │ │ │
│по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘ │
├───────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
├──┐ ┌───────────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│2.│Вид дохода │ │ Номер│ │ │ │
├──┘ └───────────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌────────────────────────────────────┐ │
│ Наименование │ │ │
│Лицо, └────────────────────────────────────┘ │
│выплачивающее ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход Полный адрес │ │ │
│ └────────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌────────────────────┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│ Договор Номер │ │ Дата│ │ │ │ │ │ │ │
│ └────────────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├───────────────────────┬──────────────────────────────┬────────────────┤
│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ┌──┬──┬──┐ │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┤ │ │ │ │ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ └──┴──┴──┘ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┴────────────────┤
│Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│ │ │ │
│по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘ │
└───────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
Форма 1011DT (2002) Стр.2
┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ ┌───────────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│3.│Вид дохода │ │ Номер│ │ │ │
├──┘ └───────────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌────────────────────────────────────┐ │
│ Наименование │ │ │
│Лицо, └────────────────────────────────────┘ │
│выплачивающее ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход Полный адрес │ │ │
│ └────────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌────────────────────┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│ Договор Номер │ │ Дата│ │ │ │ │ │ │ │
│ └────────────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├───────────────────────┬──────────────────────────────┬────────────────┤
│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ┌──┬──┬──┐ │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┤ │ │ │ │ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ └──┴──┴──┘ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┴────────────────┤
│Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│ │ │ │
│по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘ │
└───────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заявляю, что: │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│- на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось │
│фактическое право на получение этих доходов. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │Печать │ │Должность│
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Подпись │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │Дата │
│└───────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬──┬──┬──┐
В налоговый орган Российской Федерации____________________ N│ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┘
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и______________________________________________________
┌───────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ Форма 1012DT(2002)│ Заявление │за │
│ МНС России │иностранной организации на возврат сумм │ ┌──┐ │
│ │ налогов, удержанных с дивидендов и │200 │ │ │
│ │ процентов от источников в Российской │ └──┘ │
│ │ Федерации │ │
├───────────────────┴────────────────────────────────────────┴──────────┤
│1. Иностранное лицо │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│ Страна │ │ Код* │ │ │ │
│ └────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное ││ │ │
│наименование,││ │ │
│адрес, ││ │ │
│телефон │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ИНН ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Инвестиции ┌──┬──┬──┐ │
│ Код валюты* │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┘ │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Описание │┌───────────────────────────────────────┐ ┌──┬──┬──┐ │
│инвестиции ││ │ │ │ │ │ │
│ │└───────────────────────────────────────┘ └──┴──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Наименование │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и ││ │ │
│его адрес │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │
│Число акций │ │ │ │ │ │ │Общий номинал│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────┬────────────────┐ │
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Дата начисления дивидендов, процентов││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────┬─────────────────────┬──┴──────────┬─────┴────────────────┤
│Дивиденды │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка │ ┌─┬─┐ │
│за акцию │ A│ │ │ │ │ │ │ │процента │ D│ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┘ │
├────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
│Дивиденды от│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Проценты по │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│дочерней │ B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││государствен-│ E│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ным ценным │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │ │бумагам │ │
├────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
│Дивиденды │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Другие │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│от других │ C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││проценты │ F│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────┴──────────┬──────────┴─────────────┴──────────────────────┤
│Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌──┬──┐│
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘│
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога┌──┬──┐│
│по Соглашению ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению│ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘│
├───────────────────────┴─────────────────────┬─────────────────────────┘
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─────────────────────────────────────────────┘
Приложение на_______страницах
* - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр.2
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│ Страна │ │ Код │ │ │ │
│ └────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Номер счета │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Заявляю, что: │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось│
│фактическое право на получение этих доходов. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │Печать │ │Должность│
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌────────────┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
││ │ │ │ Подпись│ │ │ │ │ │ │Дата │
││ │ └────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
││ │ │
││ │ │
│└───────────────┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного│
│государства │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________│
│_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в│
│_______________________________________________________________________│
│ название страны │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между│
│СССР/Российской Федерацией и __________________________________________│
│_______________________________________________________________________│
│ название страны │
│ │
│Заявленные доходы┌──┐ │
│ подлежат│ │ налогообложению в стране постоянного │
│ └──┘ ┌─┐ │
│ ┌──┐ местопребывания (отметить│Х│) │
│ не подлежат│ │ └─┘ │
│ └──┘ │
│┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────┐ │
││ │Печать │ │Дата и место │
││ │ │ │заполнения │
││ │ └───────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Подпись │
││ │ └───────────────────────────────┘ │
│└───────────────┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации │
├──────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤
│Подлежит возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
├──────────────────┘ Сумма цифрами │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌──────────────────────────────────────────────────────┐│
│Сумма прописью │ ││
│ └──────────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────┐│
│ Начальник/Зам. Печать│ ││
│ начальника налогового │ ││
│ органа │ ││
│┌──────────────────────┐ ┌──────────┐ │ ││
││ │Подпись │ │Дата │ ││
│└──────────────────────┘ └──────────┘ │ ││
├────────────────────────────────────────────────────────│ ││
│Возврат произведен ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││
│ Сумма│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ││
│Подпись должностного лица Дата └─────────────┘│
│┌───────────────────────────┐ ┌────────────┐ │
││ │ │ │ │
│└───────────────────────────┘ └────────────┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Заявителю _______________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и______________________________________________________
┌───────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ Форма 1012DT(2002)│ Заявление │за │
│ МНС России │иностранной организации на возврат сумм │ ┌──┐ │
│ │ налогов, удержанных с дивидендов и │200 │ │ │
│ │ процентов от источников в Российской │ └──┘ │
│ │ Федерации │ │
├───────────────────┴────────────────────────────────────────┴──────────┤
│1. Иностранное лицо │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │ ┌────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│ │ Страна │ │ Код* │ │ │ │
│ │ └────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ИНН ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное ││ │ │
│наименование,││ │ │
│адрес, ││ │ │
│телефон │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ИНН ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Инвестиции ┌──┬──┬──┐ │
│ Код валюты* │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┘ │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Описание │┌───────────────────────────────────────┐ ┌──┬──┬──┐ │
│инвестиции ││ │ │ │ │ │ │
│ │└───────────────────────────────────────┘ └──┴──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Наименование │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и ││ │ │
│его адрес │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │
│Число акций │ │ │ │ │ │ │Общий номинал│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────┬────────────────┐ │
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Дата начисления дивидендов, процентов││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────┬─────────────────────┬──┴──────────┬─────┴────────────────┤
│Дивиденды │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка │ ┌─┬─┐ │
│за акцию │ A│ │ │ │ │ │ │ │процента │ D│ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┘ │
├────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
│Дивиденды от│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Проценты по │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│дочерней │ B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││государствен-│ E│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ным ценным │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │ │бумагам │ │
├────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
│Дивиденды │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│другие │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│от других │ C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││проценты │ F│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────┴──────────┬──────────┴─────────────┴──────────────────────┤
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌──┬──┐│
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘│
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога┌──┬──┐│
│по Соглашению ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению│ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘│
├───────────────────────┴─────────────────────┬─────────────────────────┘
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─────────────────────────────────────────────┘
Приложение на страницах
* - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр.2
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│ Страна │ │ Код │ │ │ │
│ └────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Номер счета │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Заявляю, что: │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось│
│фактическое право на получение этих доходов; │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │Печать │ │Должность│
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Подпись │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │Дата │
│└───────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного│
│государства │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________│
│_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в│
│_______________________________________________________________________│
│ название страны │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между│
│СССР/Российской Федерацией и __________________________________________│
│_______________________________________________________________________│
│ название страны │
│ │
│Заявленные доходы┌──┐ │
│ подлежат│ │ налогообложению в стране постоянного │
│ └──┘ ┌─┐ │
│ ┌──┐ местопребывания (отметить│Х│) │
│ не подлежат│ │ └─┘ │
│ └──┘ │
│┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────┐ │
││ │Печать │ │Дата и место │
││ │ │ │заполнения │
││ │ └───────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Подпись │
││ │ └───────────────────────────────┘ │
│└───────────────┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя ___________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и______________________________________________________
┌───────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ Форма 1012DT(2002)│ Заявление │за │
│ МНС России │иностранной организации на возврат сумм │ ┌──┐ │
│ │ налогов, удержанных с дивидендов и │200 │ │ │
│ │ процентов от источников в Российской │ └──┘ │
│ │ Федерации │ │
├───────────────────┴────────────────────────────────────────┴──────────┤
│1. Иностранное лицо │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││ ││
│ │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │ ┌────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│ │ Страна │ │ Код* │ │ │ │
│ │ └────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ИНН ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное ││ │ │
│наименование,││ │ │
│адрес, ││ │ │
│телефон │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ИНН ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Инвестиции ┌──┬──┬──┐ │
│ Код валюты* │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┘ │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Описание │┌───────────────────────────────────────┐ ┌──┬──┬──┐ │
│инвестиции ││ │ │ │ │ │ │
│ │└───────────────────────────────────────┘ └──┴──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Наименование │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и ││ │ │
│его адрес │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │
│Число акций │ │ │ │ │ │ │Общий номинал│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────┬────────────────┐ │
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Дата начисления дивидендов, процентов││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────┬─────────────────────┬──┴──────────┬─────┴────────────────┤
│Дивиденды │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка │ ┌─┬─┐ │
│за акцию │ A│ │ │ │ │ │ │ │процента │ D│ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┘ │
├────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
│Дивиденды от│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Проценты по │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│дочерней │ B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││государствен-│ E│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ным ценным │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │ │бумагам │ │
├────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
│Дивиденды │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Другие │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│от других │ C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││проценты │ F│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────┴──────────┬──────────┴─────────────┴──────────────────────┤
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌──┬──┐│
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘│
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога┌──┬──┐│
│по Соглашению ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению│ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘│
├───────────────────────┴─────────────────────┬─────────────────────────┘
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─────────────────────────────────────────────┘
Приложение на страницах
* - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр.2
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│ Страна │ │ Код │ │ │ │
│ └────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Номер счета │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Заявляю, что: │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось│
│фактическое право на получение этих доходов; │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │Печать │ │Должность│
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Подпись │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │Дата │
│└───────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного│
│государства │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________│
│_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в│
│_______________________________________________________________________│
│ название страны │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между│
│СССР/Российской Федерацией и __________________________________________│
│_______________________________________________________________________│
│ название страны │
│ │
│Заявленные доходы┌──┐ │
│ подлежат│ │ налогообложению в стране постоянного │
│ └──┘ ┌─┐ │
│ ┌──┐ местопребывания (отметить│Х│) │
│ не подлежат│ │ └─┘ │
│ └──┘ │
│┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────┐ │
││ │Печать │ │Дата и место │
││ │ │ │заполнения │
││ │ └───────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Подпись │
││ │ └───────────────────────────────┘ │
│└───────────────┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Приложение к Форме 1012DT (2002) │
├──────────────────────────────────────┐наименование │
│ │иностранной │
│ │организации │
├──────────────────────────────────────┘ │
│ ┌──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Дата (из раздела 4) │
│ └──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │Лист N
└───────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬───────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.│ Описание │┌───────────────────────────────────────┐ ┌──┬──┬──┐│
├──┘ инвестиции││ │ │ │ │ ││
│ │└───────────────────────────────────────┘ └──┴──┴──┘│
├──────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│Наименование │┌──────────────────────────────────────────────────────┐│
│должника и его││ ││
│адрес │└──────────────────────────────────────────────────────┘│
├──────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Количество акций Общий номинал Дата приобретения │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────┤
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Код ┌─┬─┬─┐ │
│Дата начисления дивидендов, процентов││ │ │ │ │ │ ││валюты│ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘ │
├────────────┬─────────────────────┬──┴──────────┬──┴───────────────────┤
│Дивиденды │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка │ ┌─┬─┐ │
│за акцию │ A│ │ │ │ │ │ │ │процента │ D│ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┘ │
├────────────┤ ├─────────────┤ │
│Дивиденды от│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Проценты по │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│дочерней │ B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││государствен-│ E│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компании │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ным ценным │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │ │бумагам │ │
├────────────┤ ├─────────────┤ │
│Дивиденды │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Другие │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│от других │ C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││проценты │ F│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────┴─────────────────────┴─────────────┴──────────────────────┘
┌──┬───────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.│ Описание │┌───────────────────────────────────────┐ ┌──┬──┬──┐│
├──┘ инвестиции││ │ │ │ │ ││
│ │└───────────────────────────────────────┘ └──┴──┴──┘│
├──────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│Наименование │┌──────────────────────────────────────────────────────┐│
│должника и его││ ││
│адрес │└──────────────────────────────────────────────────────┘│
├──────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Количество акций Общий номинал Дата приобретения │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────┤
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Код ┌─┬─┬─┐ │
│Дата начисления дивидендов, процентов││ │ │ │ │ │ ││валюты │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘ │
├────────────┬─────────────────────┬──┴──────────┬──┴───────────────────┤
│Дивиденды │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка │ ┌─┬─┐ │
│за акцию │ A│ │ │ │ │ │ │ │процента │ D│ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┘ │
├────────────┤ ├─────────────┤ │
│Дивиденды от│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Проценты по │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│дочерней │ B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││государствен-│ E│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компании │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ным ценным │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │ │бумагам │ │
├────────────┤ ├─────────────┤ │
│Дивиденды │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Другие │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│от других │ C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││проценты │ F│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────┴─────────────────────┴─────────────┴──────────────────────┘
Форма 1012DT(2002) Стр.2
┌──┬───────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐
│3.│ Описание │┌───────────────────────────────────────┐ ┌──┬──┬──┐│
├──┘ инвестиции││ │ │ │ │ ││
│ │└───────────────────────────────────────┘ └──┴──┴──┘│
├──────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│Наименование │┌──────────────────────────────────────────────────────┐│
│должника и его││ ││
│адрес │└──────────────────────────────────────────────────────┘│
├──────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Количество акций Общий номинал Дата приобретения │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────┤
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Код ┌─┬─┬─┐ │
│Дата начисления дивидендов, процентов││ │ │ │ │ │ ││валюты │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘ │
├────────────┬─────────────────────┬──┴──────────┬──┴───────────────────┤
│Дивиденды │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка │ ┌─┬─┐ │
│за акцию │ A│ │ │ │ │ │ │ │процента │ D│ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┘ │
├────────────┤ ├─────────────┤ │
│Дивиденды от│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Проценты по │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│дочерней │ B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││государствен-│ E│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компании │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ным ценным │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │ │бумагам │ │
├────────────┤ ├─────────────┤ │
│Дивиденды │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Другие │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│от других │ C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││проценты │ F│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────┴─────────────────────┴─────────────┴──────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заявляю, что: │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│- на дату начисления дивидендов, процентов имелось фактическое право на│
│получение этих доходов; │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │Печать │ │Должность│
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Подпись │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │Дата │
│└───────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘