Во исполнение статьи 15 Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2007, N 49, ст. 6067; 2008, N 30, ст. 3616) и в соответствии с Положением о Министерстве финансов Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 329 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 31, ст. 3258; N 49, ст. 4908; 2005, N 23, ст. 2270; N 52, ст. 5755; 2006, N 32, ст. 3569; N 47, ст. 4900; 2007, N 23, ст. 2801; N 45, ст. 5491; 2008, N 5, ст. 411; N 46, ст. 5337; 2009, N 3, ст. 378; N 6, ст. 738; N 8, ст. 973; N 11, ст. 1312), приказываю:
1. Установить прилагаемую форму заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение N 1), форму страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение N 2), форму документа, содержащего сведения о страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования (Приложение N 3).
2. Приказ применять с даты вступления в силу изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 7 мая 2003 г. N 263 "Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 20, ст. 1897; 2006, N 36, ст. 3833; N 52, ст. 5593; 2007, N 26, 3193; 2008, N 9, ст. 862; N 14, ст. 1409) в части признания утратившими силу приложений N 1, 2, 4 к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.
| Заместитель Председателя Правительства Российской Федерации - Министр финансов Российской Федерации |
А.Л. Кудрин |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 июля 2009 г.
Регистрационный N 14427
1. Страхователь _________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или
фамилия, имя, отчество* гражданина)
______________________________ ______________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
______________________________________________ __________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ________ ________________________________________ _________________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
________________________ ___________________ ________ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон _________________________________________________________________
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с
Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств" на срок действия с "___"
________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.
2. Транспортное средство
Собственник _____________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество* гражданина)
__________________________________ _________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
______________________________________________ _________ ______________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ________ ________________________________________ _________________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
________________________ ___________________ ________ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель, категория транспортного средства _________________________
Идентификационный номер транспортного средства __________________________
Год изготовления транспортного средства _________________________________
Мощность двигателя транспортного средства _____________ ________________
(кВт) (л.с.)
Разрешенная максимальная масса, кг ______________________________________
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест ____________________________________________
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N ___________________ Кузов (прицеп) N ____________________
Документ о регистрации транспортного средства ___________________________
(паспорт транспортного средства,
_________________________________________________________________________
свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт,
технический талон или аналогичный документ)
__________ ___________ _______________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ____________________________________
Документ, содержащий сведения о соответствии транспортного средства
обязательным требованиям безопасности транспортных средств
(диагностическая карта, талон технического осмотра, талон о прохождении
государственного технического осмотра транспортного средства)____________
_______________ _________________________________________________________
(серия) (номер)
__________________ месяц ____________ год
(срок очередного технического осмотра)
Транспортное средство сдается/не сдается в прокат, аренду (нужное
подчеркнуть)
Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):
1) личная
2) учебная езда
3) такси
4) дорожные и специальные транспортные средства
5) прочее
Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику
транспортного средства __________________________________________________
Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного
страхования владельцев данного транспортного средства ___________________
(указывается в случае, если договором обязательного страхования не
предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством
допущены только указанные страхователем водители)
3. К управлению ТС допущены:
┌──────────┐
любые водители (без ограничений) │ │
├──────────┤
только следующие водители │ │
└──────────┘
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Пол |
Водительское удостоверение (серия, номер) |
Стаж |
Количество страховых случаев в течение срока действия предыдущего договора обязательного страхования |
Класс, зависящий от наличия страховых выплат |
4. Транспортное средство будет использоваться
с ___________ 20__ г. по ____________ 20__ г.
с ___________ 20__ г. по ____________ 20__ г.
с ___________ 20__ г. по ____________ 20__ г.
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств в отношении указанного транспортного
средства _____________ _________ _____________,
(серия) (номер)
страховщик __________________.
5. Иные сведения ________________________________________________________
Правила обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств получил.
Страховой полис ______________ ______________ получил.
(серия) (номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации
и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
Страхователь _________________ (________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" ______________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
6. Страховая премия
Базовая ставка |
Коэффициент |
Итого |
||||||
территории преимущественного использования транспортного средства |
наличия или отсутствия страховых выплат |
возраста и стажа водителей |
сезонного использования транспортного средства |
краткосрочного страхования |
мощности двигателя легкового автомообиля |
применя-емый при грубых нарушениях условий страхования |
||
7. Особые отметки _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Страховщик/представитель страховщика _____________ (____________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" ______________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
______________________________
* Отчество указывается при наличии.
Срок действия договора с ___ ч. __ мин. "___" _______ 20__ г.
по 23 ч. 59 мин. 59 сек. "___" _______ 20__ г.
Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период
использования транспортного средства в течение срока действия договора с
_______ 20__ г. по _______ 20__ г., с _______ 20__ г. по _______ 20__ г.,
с _______ 20__ г. по _______ 20__ г.
1. Страхователь _________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или
фамилия, имя, отчество* гражданина)
Собственник транспортного средства ______________________________________
(полное наименование юридического лица или
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество* гражданина)
2. Транспортное средство
Марка, модель транспортного средства ____________________________________
Идентификационный номер транспортного средства __________________________
Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного
средства, технический паспорт, технический талон (либо аналогичный
документ): ______________________________________________________________
(вид документа, серия, номер)
Государственный регистрационный знак транспортного средства _____________
3. Договор заключен в отношении:
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению ┌───────────┐
транспортным средством │ │
├───────────┤
лиц, допущенных к управлению транспортным средством │ │
└───────────┘
N п/п |
Лица, допущенные к управлению транспортным средством (фамилия, имя, отчество*) |
Водительское удостоверение (серия, номер) |
4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в течение срока действия договора обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред, составляет:
в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью каждого потерпевшего, - не более 160 тыс. рублей;
в части возмещения вреда, причиненного имуществу нескольких потерпевших, - не более 160 тыс. рублей;
в части возмещения вреда, причиненного имуществу одного потерпевшего, - не более 120 тыс. рублей.
5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика осуществить страховую выплату.
6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.
7. Страховая премия _________ рублей.
8. Особые отметки ____________________________________________________
Дата заключения договора "__" ______ 20__ г.
Страхователю выданы Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации согласно приложению и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии.
Страхователь: Страховщик/представитель страховщика:
__________________ ____________ (______________________)
(подпись) (подпись) фамилия, имя, отчество)
Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства
Особые отметки (продолжение): ___________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________
* Отчество указывается при наличии.
Наименование субъекта Российской Федерации |
Почтовый адрес, местонахождение |
Наименова-ние представителя |
Средства связи |
Время работы |
_____________ _________________
(серия) (номер)
1. Страхователь _________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или
фамилия, имя, отчество* гражданина)
______________________________ ______________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
______________________________________________ __________ _____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ________ _________________________________________ ________________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_________________________ __________________ ________ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
2. Транспортное средство
Собственник _____________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество* гражданина)
__________________________________ _________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
______________________________________________ _________ ______________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ________ _________________________________________ ________________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
________________________ __________________ ________ ________ ___________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель транспортного средства ____________________________________
Идентификационный номер транспортного средства __________________________
Год изготовления ________________________________________________________
Документ о регистрации транспортного средства ___________________________
(паспорт транспортного средства,
_________________________________________________________________________
свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт,
технический талон или аналогичный документ)
___________ ___________ _______________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ____________________________________
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах:
а) о владельцах транспортного средства
Срок страхования |
Срок, в течение которого владелец допущен к управлению транспортным средством |
Ф.И.О. владельцев, до- пущенных к управлению транспортным средством |
Дата рождения |
Водительское удостоверение |
Количество и характер страховых случаев |
Страховые выплаты |
Класс, зависящий от наличия страховых выплат на дату заключения договора |
|||
урегулированных |
находящихся на рассмотрении |
осуществленные |
предстоящие (заявленные, но не оплаченные) |
|||||||
ущерб имуществу |
ущерб жизни и здоровью |
|||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
б) о транспортном средстве
Срок страхования |
Количество и характер страховых случаев |
Страховые выплаты |
Класс, зависящий от наличия страховых выплат |
|||
урегулированных |
находящихся на рассмотрении |
осуществленные |
предстоящие (заявленные, но не оплаченные) |
|||
ущерб имуществу |
ущерб жизни и здоровью |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Страховщик ________________ (___________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" ___________ 20__ г.
(дата составления)
М.П. "__" ___________ 20__ г.
(дата выдачи)
______________________________
* Отчество указывается при наличии.