Постановление Правительства РФ от 31 октября 1998 г. N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния"

В соответствии с Федеральным законом "Об актах гражданского состояния" Правительство Российской Федерации постановляет:

1. Утвердить прилагаемые формы бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния, и ввести их в действие в первом квартале 1999 г.

Бланки заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния, изготавливаются субъектами Российской Федерации за счет субвенций из федерального бюджета, выделяемых для выполнения федеральных полномочий на государственную регистрацию актов гражданского состояния.

2. Изложить абзац второй пункта 4 постановления Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709 "О мерах по реализации Федерального закона "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 28, ст.3359) в следующей редакции:

"Бланки свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния изготавливаются по единому образцу, утвержденному Министерством юстиции Российской Федерации, на государственном языке Российской Федерации - русском языке, а в случае установления республикой - субъектом Российской Федерации своего государственного языка (языков) бланки свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния могут изготавливаться на русском языке и на государственном языке (языках) республики".

Председатель ПравительстваРоссийской Федерации

Е.Примаков

Формы бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния
(утв. постановлением Правительства РФ от 31 октября 1998 г. N 1274)

Запись акта о рождении

N__________

от "____"______________ _____г.

В отдел ЗАГСа _____________________

___________________________________

от ________________________________

фамилия, имя, отчество отца

и _________________________________

фамилия, имя, отчество матери

Заявление о рождении

Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола "____" ______________ _______г.

Сообщаем о себе следующие сведения.

┌────────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────┐
│                        │         отец          │    мать              │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│1. Фамилия,        имя, │                       │                      │
│   отчество             │                       │                      │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│2. Дата рождения        │   "___"_____________г.│ "___"_____________г. │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│3. Место рождения       │                       │                      │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│4. Гражданство          │                       │                      │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│5. Национальность       │                       │                      │
│   (графа заполняется по│                       │                      │
│   желанию родителей)   │                       │                      │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│6. Место жительства     │                       │                      │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│7. Документ,            │_____________________  │______________________│
│   удостоверяющий       │наименование документа │наименование документа│
│   личность             │ серия _____ N ______  │ серия _____ N _______│
│                        │                       │                      │
│                        │ ___________________   │   ___________________│
│                        │наименование органа,   │  наименование органа,│
│                        │ выдавшего документ    │   выдавшего документ │
│                        │"___"____________г.    │  "___"_____________г.│
├────────────────────────┼───────────────────────┴──────────────────────┤
│8. Основание         для│       свидетельство о заключении брака       │
│   внесения сведений  об│       запись акта N ____________             │
│   отце ребенка         │                                              │
│                        │       от "___"____________ _____г.           │
│                        │       _______________________________________│
│                        │            наименование органа ЗАГСа         │
│                        │       свидетельство об установлении отцовства│
│                        │       запись акта N ____________             │
│                        │       от "___"____________ _____г.           │
│                        │       _______________________________________│
│                        │            наименование органа ЗАГСа         │
└────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────┐

Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с

присвоением ему: фамилии ________________________________________________

имени __________________________________________________

отчества _______________________________________________

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).

Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.

_______________________________ _________________________________

подпись отца подпись матери

"____"___________________ ______г.

──────────────────────────────────

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

Запись акта о рождении

N _________

от "___"______________ ______г.

В отдел ЗАГСа _____________________

___________________________________

от ________________________________

фамилия, имя, отчество матери

Заявление о рождении

Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола "___"_____________ ______ г.

Сообщаю о себе следующие сведения.

┌───────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│1.  Фамилия, имя, отчество     │                                       │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│2.  Дата рождения              │       "_____" ________________ ____ г.│
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│3.  Место рождения             │                                       │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│4.  Гражданство                │                                       │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│5.  Национальность             │                                       │
│    (графа заполняется по      │                                       │
│    желанию матери)            │                                       │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│6.  Место жительства           │                                       │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│7.  Документ, удостоверяющий   │   ____________________________________│
│    личность                   │        наименование документа         │
│                               │   серия __________ N _________________│
│                               │   ____________________________________│
│                               │ наименование органа,выдавшего документ│
│                               │          "___"_______________ _____ г.│
└───────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐

Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с

присвоением ему: фамилии ________________________________________________

имени _________________________________________________

отчества ______________________________________________

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце ребенка прошу не вносить/внести на основании моего заявления от "____"_________________ ____ г. (нужное подчеркнуть), а также внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.

Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

"____" __________ г. ____________________

подпись матери

Запись акта о рождении

N ___________

от "___" _____________ ____ г.

В отдел ЗАГСа ______________________

____________________________________

от__________________________________

фамилия, имя, отчество матери

Заявление о внесении сведений об отце ребенка
в запись акта о рождении

Прошу в запись акта о рождении моего ребенка_________________________

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

внести следующие сведения об отце ребенка:

фамилию (по моей фамилии) ______________________

имя _____________________________________________

отчество ________________________________________

Место государственной регистрации рождения__________________________

наименование органа ЗАГСа

_________________________________________________________________________

Дата государственной регистрации "____"_________ ____ г., а/з N__________

Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.

"____"____________ _____г. ____________________________

подпись матери

Запись акта о рождении

N ___________

от "___" _____________ ____ г.

В отдел ЗАГСа _________________________

_______________________________________

от_____________________________________

фамилия, имя, отчество

_______________________________________

должность

_______________________________________

наименование организации

документ, удостоверяющий личность _____

серия _________ N _____________________

выдан _________________________________

"___"_______________ _____ г.

Заявление о рождении найденного ребенка

Прошу произвести государственную регистрацию рождения найденного (подкинутого) ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола,

обнаруженного "____" _____________ _____ г. в ___________________________

_________________________________________________________________________

адрес (название местности)

_________________________________________________________________________

следующим(ми) лицом(ами):

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

место жительства

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

место жительства

В настоящее время ребенок находится в ______________________________

наименование организации

_________________________________________________________________________

В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения о ребенке:

фамилия _________________________________

имя _____________________________________

отчество ________________________________

дата рождения "____"_____________ _____г.

Сведения о родителях неизвестны.

Документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних дел/органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, прилагаю.

"___"______________ ______г. __________________

подпись

Запись акта о рождении

N _________

от "____" ___________ ____ г.

В отдел ЗАГСа _______________________

_____________________________________

от___________________________________

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу___________

_____________________________________

документ, удостоверяющий личность____

_____________________________________

серия ___________ N _________________

выдан _______________________________

"_____" ______________ _____ г.

Заявление о рождении

Заявляю о том, что я _______________________________________________

фамилия, имя, отчество

мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась)

"____" ______________ _____ г.

_________________________________________________________________________

место рождения

Сообщаю следующие сведения о родителях.

┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│   │                      │          отец       │          мать        │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│1. │Фамилия, имя, отчество│                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│2. │Дата рождения         │ "___" ________ ___г.│ "___" _________ ___г.│
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│3. │Место рождения        │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│4. │Гражданство           │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│5. │Национальность        │                     │                      │
│   │(графа заполняется  по│                     │                      │
│   │желанию заявителя)    │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│6. │Место жительства      │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┴──────────────────────┤
│7. │Основание для внесения│свидетельство о заключении брака            │
│   │сведений    об    отце│запись акта N _____________________________ │
│   │ребенка               │"____"_____________ _____ г.                │
│   │                      │___________________________________________ │
│   │                      │       наименование органа ЗАГСа            │
│   │                      │                                            │
│   │                      │свидетельство об установлении отцовства     │
│   │                      │запись акта N _____________________________ │
│   │                      │"____ "_______________ _____ г.             │
│   │                      │___________________________________________ │
│   │                      │            наименование органа ЗАГСа       │
│   │                      │                                            │
│   │                      │заявление матери от "___" _________ ___ г.  │
│   │                      │(в случае,  если мать  не состоит  в браке и│
│   │                      │отцовство    в    отношении    ребенка    не│
│   │                      │установлено)                                │
└───┴──────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐

Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее государственная регистрация рождения не производилась. Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

"___ " ___________ ____ г. ___________________________

подпись заявителя

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).

___________________ ________________________

подпись отца подпись матери

"____" ____________ ___ г.

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

Запись акта о рождении

N ___________

от "___" _________________ ____ г.

В отдел ЗАГСа _________________________

_______________________________________

от_____________________________________

фамилия, имя, отчество

_______________________________________

проживающего(ей) по адресу ____________

_______________________________________

документ, удостоверяющий личность _____

серия ___________ N____________________

_______________________________________

выдан__________________________________

"___"_______________ _____ г.

Заявление о рождении,
подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской организации
и без оказания медицинской помощи

Подтверждаю, что в моем присутствии "____"________________ ___ г.

в ___________ часов у ___________________________________________________

фамилия, имя, отчество

в _______________________________________________________________________

адрес (название местности)

_________________________________________________________________________

родился живорожденный/мертворожденный (нужное подчеркнуть) ребенок

мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской организации и

без оказания медицинской помощи.

Количество родившихся детей_________________________________

С положением статьи 14 Федерального закона "Об актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

"_____" _____________ ______ г. ___________________________

подпись

Заявление принято Государственная регистрация

"_____" _____________ _____г. заключения брака по согласованию

с лицами, вступающими в брак,

регистрационный N _________ назначена

_______________________________ на "____" ______________ ____ г.

подпись должностного лица, в ____________ часов

принявшего заявление

Запись акта о заключении брака

N ___________

от "_____" ______________ _______ г.

В отдел ЗАГСа ______________________

от _________________________________

фамилия, имя, отчество

и __________________________________

фамилия, имя, отчество

Заявление о заключении брака

Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.

Сообщаем о себе следующие сведения.

┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│   │                      │        он           │       она            │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│1. │Фамилия, имя, отчество│                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│2. │Дата рождения         │"____" ________ ___г.│"____" ________ ___ г.│
│   │Возраст               │                     │                      │
│   │(указывается на       │                     │                      │
│   │момент                │  исполнилось ___лет │   исполнилось ____лет│
│   │государственной       │                     │                      │
│   │регистрации           │                     │                      │
│   │заключения брака)     │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│3. │Место рождения        │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│4. │Гражданство           │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│5. │Национальность        │                     │                      │
│   │(графа заполняется по │                     │                      │
│   │желанию лиц,          │                     │                      │
│   │вступающих в брак)    │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│6. │Место жительства      │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│7. │Документ,             │_____________________│______________________│
│   │удостоверяющий        │   наименование      │наименование документа│
│   │личность              │    документа        │серия ______  N_______│
│   │                      │серия ______ N_______│______________________│
│   │                      │____________________ │ наименование органа, │
│   │                      │наименование органа, │  выдавшего документ  │
│   │                      │выдавшего документ   │"___" __________ ___г.│
│   │                      │"___" _________ ___г.│                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
 │8. │Документ,             │                     │                      │
│   │подтверждающий        │                     │                      │
│   │прекращение           │                     │                      │
│   │предыдущего брака     │                     │                      │
│   │(если лицо (лица)     │                     │                      │
│   │состояло (состояли) в │                     │                      │
│   │браке ранее)          │                     │                      │
└───┴──────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────┘

┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐

Просим произвести государственную регистрацию заключения брака;

присвоить фамилии: мужу______________________________________________

жене______________________________________________

____________________ __________________

он она

подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии)

"____" _____________ ______ г.

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа, на другой стороне листа приводится содержание статей 12, 14 Семейного кодекса Российской Федерации.

Заявление принято Государственная регистрация

"_____"_______________ _____ г. расторжения брака по согласованию с

регистрационный N _____________ лицами, расторгающими брак,

_______________________________ назначена на "____" _______________

подпись должностного лица, ______ г. в ____________ часов

принявшего заявление Запись акта о расторжении брака

N __________________________________

от "_____" _______________ ______ г.

В отдел ЗАГСа ______________________

____________________________________

от__________________________________

фамилия, имя, отчество

и __________________________________

фамилия, имя, отчество

Заявление о расторжении брака
(по взаимному согласию супругов)

Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сообщаем о себе следующие сведения.

┌──┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│  │                      │           он         │         она          │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│1.│Фамилия, имя, отчество│                      │                      │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│2.│Дата рождения         │"____" _________ ___г.│"____" ________ ___г. │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│3.│Место рождения        │                      │                      │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│4.│Гражданство           │                      │                      │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│5.│Национальность        │                      │                      │
│  │(графа заполняется по │                      │                      │
│  │желанию каждого из    │                      │                      │
│  │супругов)             │                      │                      │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│6.│Место жительства      │                      │                      │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│7.│Документ,             │_____________________ │ ____________________ │
│  │удостоверяющий        │    наименование      │      наименование    │
│  │личность              │     документа        │        документа     │
│  │                      │серия ______ N________│ серия ______ N______ │
│  │                      │_____________________ │ ____________________ │
│  │                      │наименование органа,  │ наименование органа, │
│  │                      │выдавшего документ    │ выдавшего документ   │
│  │                      │"___" __________ ___г.│ "___" _______ ____г. │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┴──────────────────────┤
│8.│Реквизиты записи акта │запись акта о заключении брака               │
│  │о заключении брака    │N_________ от "___" ____________ ______ г.   │
│  │                      │_________________________________________    │
│  │                      │           наименование органа ЗАГСа         │
└──┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘

┌──┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона "Об актах гражданского состояния"; присвоить фамилии:

ему _______________________________________________

ей ________________________________________________

___________________________ __________________________

он она

подписи лиц, расторгающих брак

"____" _____________ ______ г.

────────────────────────────--

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

Заявление принято Государственная регистрация

"_____" ___________ _____ г. расторжения брака назначена

на "____" _________________ ______г.

регистрационный N _____________

_______________________________ в ____________ часов

подпись должностного лица,

принявшего заявление

Запись акта о расторжении брака

N ___________

от "_____" _______________ ______ г.

В отдел ЗАГСа_______________________

____________________________________

от__________________________________

фамилия, имя, отчество

Заявление о расторжении брака

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака с

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об актах

гражданского состояния".

Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.

┌──┬──────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────┐
│  │                      │        он             │     она             │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│1.│Фамилия, имя, отчество│                       │                     │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│2.│Дата рождения         │  "____" _______ ____г.│"____" _______ ___г. │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│3.│Место рождения        │                       │                     │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│4.│Гражданство           │                       │                     │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│5.│Национальность*       │                       │                     │
│  │(графа заполняется по │                       │                     │
│  │желанию заявителя)    │                       │                     │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│6.│Место жительства**    │                       │                     │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┴─────────────────────┤
│7.│Основание для         │решение суда _______________________________ │
│  │расторжения брака     │                     наименование суда       │
│  │                      │                                             │
│  │                      │____________________________________________ │
│  │                      │от "____" _______________ ______ г.          │
│  │                      │                                             │
│  │                      │о признании_________________________________ │
│  │                      │               фамилия, имя, отчество        │
│  │                      │безвестно отсутствующим/недееспособным       │
│  │                      │(нужное подчеркнуть);                        │
│  │                      │                                             │
│  │                      │приговор суда ______________________________ │
│  │                      │                       наименование суда     │
│  │                      │____________________________________________ │
│  │                      │от "____" _______________ ______ г.          │
│  │                      │об осуждении _______________________________ │
│  │                      │                фамилия,  имя, отчество      │
│  │                      │к лишению свободы на срок ______________ лет │
├──┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│8.│Документ,             │_____________________________________        │
│  │удостоверяющий        │          наименование документа             │
│  │личность*             │    серия ___________ N_________________     │
│  │                      │    _____________________________________    │
│  │                      │    наименование органа, выдавшего документ  │
│  │                      │    "____" ______________________ _______ г. │
├──┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│9.│Реквизиты записи акта │  запись акта о заключении брака             │
│  │о заключении брака    │  N ________ от "___" ____________ ______ г. │
│  │                      │                                             │
│  │                      │  __________________________________________ │
│  │                      │            наименование органа ЗАГСа        │
└──┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘

┌──┬──────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────┐

Прошу присвоить мне фамилию _____________________________________

Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть)_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.

"____" ____________ ______ г. ___________________________

подпись

─────────────────────────────

* Заполняется в отношении заявителя.

** В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

─────────────────────────────

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

Запись акта о расторжении брака

N __________

от "___" _______________ ________ г.

В отдел ЗАГСа ______________________

____________________________________

от__________________________________

фамилия, имя, отчество

____________________________________

фамилия, имя, отчество

Заявление о расторжении брака
(на основании решения суда о расторжении брака)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения

брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона "Об актах

гражданского состояния", на основании решения суда о расторжении брака

_________________________________________________________________________

наименование суда

от "____" _______________ ______ г.

Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.

┌───┬───────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│   │                       │          он         │         она         │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│1. │ Фамилия, имя, отчество│                     │                     │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│2. │ Дата рождения         │"____" _______ ___ г.│"____" ______ ___ г. │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│3. │ Место рождения        │                     │                     │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│4. │ Гражданство           │                     │                     │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│5. │ Национальность        │                     │                     │
│   │ (графа заполняется по │                     │                     │
│   │ желанию каждого из    │                     │                     │
│   │ лиц, расторгающих     │                     │                     │
│   │ брак)                 │                     │                     │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│6. │ Место жительства      │                     │                     │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│7. │ Документ,             │____________________ │_____________________│
│   │ удостоверяющий        │ наименование        │      наименование   │
│   │ личность              │  документа          │        документа    │
│   │                       │серия _____ N_______ │серия ________ N ____│
│   │                       │____________________ │_____________________│
│   │                       │наименование органа, │наименование органа, │
│   │                       │выдавшего документ   │выдавшего документ   │
│   │                       │"___" _______ ____г. │ "___" _______ ___ г.│
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┴─────────────────────┤
│8. │Реквизиты записи акта  │ запись акта о заключении брака            │
│   │о заключении брака     │ N _________ от "___" ___________ ______ г.│
│   │                       │  _________________________________________│
│   │                       │         наименование органа ЗАГСа         │
└───┴───────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌───┬───────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐

Просим (прошу) присвоить фамилии*: ему _____________________________

ей ______________________________

Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).

_______________________ ______________________

он она

подписи лиц, расторгающих брак

"____" _____________ ______ г.

──────────────────────────────────

* Заполняется в отношении заявителя.

──────────────────────────────────

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

Запись акта об усыновлении (удочерении)

N __________

от "___" _______________ ________ г.

В отдел ЗАГСа ________________________

______________________________________

от____________________________________

фамилия, имя, отчество усыновителей

(усыновителя)

______________________________________

______________________________________

Заявление об усыновлении (удочерении)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления

(удочерения) ребенка_____________________________________________________

фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения)

родившегося "_____" ______________ _______ г. в ______________________

_________________________________________________________________________

место рождения

на основании решения суда _______________________________________________

наименование суда

_________________________________________________________________________

об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "___"________ ____ г.

Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе).

┌──┬────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│  │                        │         он          │          она        │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│1.│  Фамилия, имя, отчество│                     │                     │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│2.│  Дата рождения         │"____" _______ ___г. │"____" _______ ___ г.│
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│3.│  Место рождения        │                     │                     │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│4.│  Гражданство           │                     │                     │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│5.│  Национальность        │                     │                     │
│  │  (графа заполняется по │                     │                     │
│  │  желанию усыновителей  │                     │                     │
│  │  (усыновителя)         │                     │                     │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│6.│  Место жительства      │                     │                     │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│7.│  Документ,             │_____________________│ ____________________│
│  │  удостоверяющий        │    наименование     │     наименование    │
│  │  личность              │     документа       │      документа      │
│  │                        │серия ______ N_____  │ серия ______  N_____│
│  │                        │_____________________│ ____________________│
│  │                        │наименование органа, │ наименование органа,│
│  │                        │выдавшего документ   │ выдавшего документ  │
│  │                        │"___" ________ ___г. │ "___" _______ ___ г.│
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┴─────────────────────┤
│8.│Реквизиты записи акта   │запись акта о заключении брака             │
│  │о заключении брака      │N _________ от "___" ____________ _____ г. │
│  │                        │_________________________________________  │
│  │                        │       наименование органа ЗАГСа           │
└──┴────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌──┬────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐

Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.

Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения) прилагаем (прилагаю).

_____________________ _____________________

он она

подписи усыновителей (усыновителя)

"____" _____________ ______ г.

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

Заявление принято

"___" _______________ ________ г. Запись акта об установлении отцовства

регистрационный N _________ N __________

_________________________________ от "_____"__________________ ______ г.

подпись должностного лица,

принявшего заявление

В отдел ЗАГСа_______________________

от__________________________________

фамилия, имя, отчество отца

и___________________________________

фамилия, имя, отчество матери

Заявление об установлении отцовства
(совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между
собой в браке на момент рождения ребенка)

Я, _________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество отца

признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола

________________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество ребенка

родившегося "____" _____________ _____ г.

_________________________________________________________________________

место рождения ребенка

у _______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество матери ребенка

Я, _________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество матери ребенка

мать ребенка ____________________________________________________________

фамилия, имя, отчество ребенка

подтверждаю, что ________________________________________________________

фамилия, имя, отчество отца

является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

Сообщаем о себе следующие сведения.

┌────┬──────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│    │                      │        отец         │          мать       │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│1.  │Фамилия, имя, отчество│                     │                     │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│2.  │Дата рождения         │____"________ ____г. │ "____" ______ __ г. │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│3.  │Место рождения        │                     │                     │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│4.  │Гражданство           │                     │                     │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│5.  │Национальность        │                     │                     │
│    │(графа заполняется    │                     │                     │
│    │по желанию заявителя) │                     │                     │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│6.  │Место жительства      │                     │                     │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│7.  │Документ,             │_____________________│ ___________________ │
│    │удостоверяющий        │      наименование   │     наименование    │
│    │личность              │       документа     │     документа       │
│    │                      │серия ______ N_____  │ серия _____  N______│
│    │                      │_____________________│ ____________________│
│    │                      │наименование органа, │ наименование органа,│
│    │                      │выдавшего документ   │ выдавшего документ  │
│    │                      │"___" _______ ____г. │ "___"________ ___ г.│
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┴─────────────────────┤
│8.  │Реквизиты       записи│запись акта о заключении брака             │
│    │акта                 о│N _________ от "___" ____________ _______г.│
│    │заключении  брака     │__________________________________________ │
│    │(графа заполняется в  │         наименование органа ЗАГСа         │
│    │случае вступления     │                                           │
│    │матери ребенка в      │                                           │
│    │брак с его отцом      │                                           │
│    │после рождения        │                                           │
│    │ребенка)              │                                           │
└────┴──────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌────┬──────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐

Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства

с указанием ребенку: фамилии ____________________________________________

имени ______________________________________________

отчества ___________________________________________

и внесением вышеуказанных сведений об отце.

Место государственной регистрации рождения ребенка __________________

_________________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации "___" ____________ _____ г., а/з N_____

________________________ ________________________

подпись отца подпись матери

"______" _____________ ______ г.

Я, _________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия

родившийся "____" _______________ _____ г., согласен на установление

отцовства.*

"_____" _____________ ______ г. __________________________

подпись

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

* Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.

Заявление принято Запись акта об установлении отцовства

"___" ____________ ______г. N ____________

регистрационный N ___________ от "_____" ______________ ________ г.

_____________________________

подпись должностного лица,

принявшего заявление

В отдел ЗАГСа________________________

от __________________________________

фамилия, имя, отчество отца

Заявление об установлении отцовства
(заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)

Я, _________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество отца

признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола

_______________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество ребенка

родившегося "___" ______________ ______ г.

_________________________________________________________________________

место рождения ребенка

у ______________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество матери ребенка

которая умерла/признана недееспособной/лишена родительских прав/сведения

о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть), что

подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное):

свидетельство о смерти,

запись акта N _________ от "___" ___________ _____ г.

_______________________________________________________________;

наименование органа ЗАГСа

решение суда ________________________________________________________

наименование суда

от "___" _______________ ______ г.

о признании _____________________________________________________________

фамилия, имя, отчество матери ребенка

недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);

решение суда ________________________________________________________

наименование суда

от "___" _______________ ______ г.

о лишении родительских прав ____________________________________________;

фамилия, имя, отчество матери ребенка

справка органа внутренних дел N _______ от "___" ___________ _____ г.

________________________________________________________________________,

наименование органа внутренних дел

подтверждающая невозможность установления места пребывания_______________

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество матери ребенка

Сообщаю о себе следующие сведения.

┌────┬───────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┐
│1.  │Фамилия, имя, отчество │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│2.  │Дата рождения          │"___" _________ ____г.│"___" _____ ____г. │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│3.  │Место рождения         │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│4.  │Гражданство            │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│5.  │Национальность         │                      │                   │
│    │(графа заполняется по  │                      │                   │
│    │желанию заявителя)     │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│6.  │Место жительства       │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┴───────────────────┤
│7.  │Документ,              │                                          │
│    │удостоверяющий         │   _______________________________________│
│    │личность               │           наименование документа         │
│    │                       │   серия _________  N ____________________│
│    │                       │   _______________________________________│
│    │                       │   наименование органа, выдавшего документ│
└────┴───────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

┌────┬───────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┐

Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства

с указанием ребенку: фамилии ____________________________________________

имени ______________________________________________

отчества ___________________________________________

и внесением вышеуказанных сведений об отце.

Место государственной регистрации рождения ребенка __________________

_________________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации "___"__________ _____ г., а/з N_____

Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.

"_____" _____________ ______ г. _____________________

подпись отца

Я, ________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия

родившийся "____" _______________ _____ г., согласен на установление

отцовства.*

"_____" _____________ ______ г. __________________________

подпись

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

*Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.

Запись акта об установлении отцовства

N ________

от "____" ____________________ _____ г.

В отдел ЗАГСа___________________

от______________________________

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу

________________________________

документ, удостоверяющий личность

серия _____________ N __________

выдан __________________________

"____" _____________ ____ г.

Заявление об установлении отцовства
(на основании решения суда)

Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства

в отношении ребенка_____________________________________________________,

фамилия, имя, отчество

родившегося "____" ___________ _______ г.

_________________________________________________________________________

место рождения ребенка

у _______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество матери ребенка

на основании решения суда _______________________________________________

наименование суда

_________________________________________________________________________

об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства

(нужное подчеркнуть) от "____" ________________ ______ г.

Место государственной регистрации рождения ребенка___________________

_________________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации "___"_________ __ г., а/з N ___

Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.

┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│   │                      │      отец           │           мать       │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│1. │Фамилия, имя, отчество│                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│2. │Дата рождения         │"____" ________ ___г.│ "____" _______ ___ г.│
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│3. │Место рождения        │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│4. │Гражданство           │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│5. │Национальность        │                     │                      │
│   │(графа заполняется    │                     │                      │
│   │по желанию заявителя) │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│6. │Место жительства      │                     │                      │
└───┴──────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────┘

┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐

Копию решения суда об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.

"____" ______________ _____ г. __________________________

подпись

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

Заявление принято

"___" _______________ _____ г. Запись акта о перемене имени

регистрационный N ___________ N____________

___________________________________ от "_____" __________ ____г.

подпись должностного лица,

принявшего заявление

В отдел ЗАГСа ________________________

от ___________________________________

фамилия, имя, отчество лица, желающего

переменить имя

______________________________________

телефон (домашний, служебный)

Заявление о перемене имени

Прошу переменить мне:

фамилию на_______________________________________________________________

собственно имя на _______________________________________________________

отчество на _____________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения.

┌───┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│1. │Фамилия,собственно имя,│                                           │
│   │отчество               │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│2. │Дата рождения          │"____" _________________________ _______ г.│
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│3. │Место рождения         │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│4. │Реквизиты записи акта  │ запись акта о рождении                    │
│   │о рождении             │ N _________ от "___" ___________ ______ г.│
│   │                       │  _________________________________________│
│   │                       │        наименование органа ЗАГСа          │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│5. │Гражданство            │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│6. │Национальность         │                                           │
│   │(графа заполняется по  │                                           │
│   │желанию заявителя)     │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│7. │Семейное положение     │ __________________________________________│
│   │(состоит или не        │                                           │
│   │состоит в браке,       │ запись акта о_____________________________│
│   │вдов(а), разведен(а))  │ N ________ от "___" ____________ ______ г.│
│   │                       │ __________________________________________│
│   │                       │        наименование органа ЗАГСа          │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│8. │Сведения о детях, не   │ 1. _______________________________________│
│   │достигших              │        фамилия, имя, отчество             │
│   │совершеннолетия        │ "___" ___________________ ____ г.         │
│   │(фамилия, имя,         │           дата рождения                   │
│   │отчество,              │ запись акта о рождении N _________________│
│   │дата рождения)         │ от "____" ______________________ ____ г.  │
│   │                       │ __________________________________________│
│   │                       │       наименование органа ЗАГСа           │
│   │                       │ 2. _______________________________________│
│   │                       │        фамилия, имя, отчество             │
│   │                       │ 3. _______________________________________│
│   │                       │        фамилия, имя, отчество             │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│9. │Причина перемены       │                                           │
│   │фамилии, собственно    │                                           │
│   │имени, отчества        │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│10.│Место жительства       │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│11.│Документ,              │    _______________________________________│
│   │удостоверяющий личность│          наименование документа           │
│   │                       │   серия ________ N ______________________ │
│   │                       │    _______________________________________│
│   │                       │    наименование органа, выдавшего документ│
│   │                       │   "___" ________________ ____ г.          │
└───┴───────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌───┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" _____________ ______ г. ______________________________________

подпись лица,желающего переменить имя

──────────────────────────────

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.

Запись акта о смерти

N ___________

от "___" _________________ ____ г.

В отдел ЗАГСа______________________

от ________________________________

фамилия, имя, отчество

___________________________________

проживающего(ей) по адресу

___________________________________

документ, удостоверяющий личность

серия ______________ N __________

выдан _____________________________

"___"_______________ _____ г.

Заявление о смерти

Заявляю о смерти __________________________________________________,

фамилия, имя, отчество

умершего "____" __________ ____ г.

Сообщаю об умершем следующие сведения.

┌───┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│1. │ Фамилия, имя, отчество    │                                       │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│2. │ Дата рождения             │  "____" ____________________ ______ г.│
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│3. │ Место рождения            │                                       │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│4. │ Гражданство               │                                       │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│5. │ Национальность            │                                       │
│   │ (графа заполняется,       │                                       │
│   │ если сведения о           │                                       │
│   │ национальности            │                                       │
│   │ указаны в документе,      │                                       │
│   │ удостоверяющем            │                                       │
│   │ личность умершего)        │                                       │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│6. │ Документ,                 │_______________________________________│
│   │ удостоверяющий личность   │         наименование документа        │
│   │                           │серия ___________ N ___________________│
│   │                           │_______________________________________│
│   │                           │наименование органа, выдавшего документ│
│   │                           │  "___" ________________ ____ г.       │
└───┴───────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

┌───┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.

"_____" _____________ ______ г. ___________________________

подпись

Заявление принято

"___" _______________ ________ г.

регистрационный N __________

___________________________________

подпись должностного лица,

принявшего заявление

В отдел ЗАГСа __________________

от______________________________

фамилия, имя, отчество

________________________________

телефон (домашний, служебный)*

Заявление о внесении исправления или изменения
в запись акта гражданского состояния

Прошу внести в запись акта о(об) ____________________________________

наименование акта гражданского состояния

N ________ от "___" _______________ ______ г., составленную

на ______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

следующее исправление/изменение:

_________________________________________________________________________

указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению

_________________________________________________________________________

на_______________________________________________________________________

указать сведения после исправления/изменения

_________________________________________________________________________

запись акта о(об) ___________________________________________________

наименование акта гражданского состояния

N ____________ от "___"________________ _____ г., составленную

на_______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

следующее исправление/изменение:

_________________________________________________________________________

указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению

на ______________________________________________________________________

указать сведения после исправления/изменения

Причина исправления/изменения________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения.

┌───┬───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│1. │ Фамилия, имя,         │                                            │
│   │ отчество              │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│2. │ Дата рождения         │      "_____" ____________________ ______ г.│
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│3. │ Место рождения        │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│4. │ Гражданство*          │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│5. │ Национальность*       │                                            │
│   │ (графа заполняется по │                                            │
│   │ желанию заявителя)    │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│6. │ Семейное положение*   │___________________________________________ │
│   │ (состоит или не       │                                            │
│   │ состоит в браке,      │запись акта о _____________________________ │
│   │ вдов(а), разведен(а)  │N _________  от  "___"______________ ____ г.│
│   │                       │____________________________________________│
│   │                       │         наименование органа ЗАГСа          │
│   │                       │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│7. │ Сведения о детях, не  │1. _________________________________________│
│   │ достигших             │         фамилия, имя, отчество             │
│   │ совершеннолетия*      │                                            │
│   │ (фамилия, имя,        │"___" ___________________ ____ г.           │
│   │ отчество, дата        │          дата рождения                     │
│   │ рождения)             │запись акта о рождении N _________          │
│   │                       │от "____" ______________________ ____ г.    │
│   │                       │____________________________________________│
│   │                       │         наименование органа ЗАГСа          │
│   │                       │2. _________________________________________│
│   │                       │         фамилия, имя, отчество             │
│   │                       │3. _________________________________________│
│   │                       │         фамилия, имя, отчество             │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│8. │ Отношение к военной   │                                            │
│   │ службе*               │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│9. │ Место жительства      │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│10.│ Документ,             │____________________________________________│
│   │ удостоверяющий        │         наименование документа             │
│   │ личность              │ серия ________ N __________________________│
│   │                       │____________________________________________│
│   │                       │наименование органа, выдавшего документ     │
│   │                       │"___" ________________ ____ г.              │
└───┴───────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

┌───┬───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) свидетельство(а) о(об) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в

запись акта гражданского состояния;

2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" _____________ ______ г. __________________________

подпись

* Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.

─────────────────────────────

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

В отдел ЗАГСа __________________________________________

от _____________________________________________________

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу _____________________________

________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ______________________

серия _____________ N ______________

выдан __________________________________________________

"____"_______________ ________ г.

Заявление

Прошу выдать повторное свидетельство о рождении _____________________

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Дата рождения "____" ____________________ ______ г.

Место рождения _________________________________________________________

Родители: отец _________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

мать _________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Место государственной регистрации ______________________________________

наименование органа ЗАГСа

_________________________________________________________________________

Дата государственной регистрации "__"___________ ____г., а/з N ________

Документ необходим _____________________________________________________

"____" ___________________ _________г. _____________________________

подпись

В отдел ЗАГСа ____________________________________

от _______________________________________________

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу _______________________

__________________________________________________

документ, удостоверяющий личность_________________

серия _____________ N ______________

выдан ____________________________________________

"____"___________________ ___________г.

Заявление

Прошу выдать повторное свидетельство о заключении брака/расторжении

брака (нужное подчеркнуть) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака

и _______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака

Место государственной регистрации ___________________________________

наименование органа ЗАГСа

_________________________________________________________________________

Дата государственной регистрации "__"_________ _____ г., а/з N _________

Документ необходим _____________________________________________________

"____" ___________________ _________ г. _____________________________

подпись

В отдел ЗАГСа______________________________________________

от_________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу ________________________________

___________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _________________________

серия _____________ N ______________

выдан "____"_______________ ______________ г.

Заявление

Прошу выдать повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество ребенка

Усыновители (усыновитель): __________________________________________

фамилия, имя, отчество

__________________________________________

фамилия, имя, отчество

После усыновления (удочерения) ребенку присвоены:

фамилия ____________________________, имя ______________________________,

отчество _____________________________

Место государственной регистрации __________________________________

наименование органа ЗАГСа

_________________________________________________________________________

Дата государственной регистрации "__"____________ ____г., а/з N _________

Документ необходим _____________________________________________________

"____" ___________________ _________г. _________________________

подпись

В отдел ЗАГСа ________________________________________

от ___________________________________________________

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу ___________________________

______________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ____________________

серия _____________ N ______________

выдан ________________________________________________

"____"_______________ ______________г.

Заявление

Прошу выдать повторное свидетельство об установлении отцовства в

отношении ребенка _______________________________________________________

фамилия, имя, отчество ребенка

Дата рождения "____" ___________________ ______ г.

Место рождения __________________________________________________________

Отцом ребенка признан ___________________________________________________

фамилия, имя, отчество

После установления отцовства ребенку присвоены:

фамилия ____________________________, имя ______________________________,

отчество _______________________________

Место государственной регистрации __________________________________

наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации "__" _________ __ г., а/з N ____________

Документ необходим __________________________________________________

"____" ___________________ _________г. ___________________

подпись

В отдел ЗАГСа ________________________________________

от ___________________________________________________

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу ___________________________

______________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ____________________

серия _____________ N ______________

выдан ________________________________________________

"____"_______________ _______________ г.

Заявление

Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени ___________________

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

После перемены имени присвоены:

фамилия ____________, собственно имя __________, отчество _______________

Место государственной регистрации __________________________________

наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации "__"___________ ____г., а/з N __________

Документ необходим _________________________________________________

"____" ___________________ _________г. ______________________

подпись

В отдел ЗАГСа __________________________________________

от _____________________________________________________

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу _____________________________

________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ______________________

серия _____________ N ______________

выдан "____"_______________ _____________г.

Заявление

Прошу выдать повторное свидетельство о смерти _______________________

_______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Дата смерти "____"_______________ ______ г.

Место смерти ____________________________________________________________

Место государственной регистрации ___________________________________

наименование органа ЗАГСа

_______________________________________________________________________

Дата государственной регистрации "__"__________ ____г., а/з N ___________

Документ необходим __________________________________________________

"____" ___________________ _________г. ____________________

подпись

Справка о рождении N______________

В архиве ________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

_________________________________________________________________________

имеется запись акта о рождении __________________________________________

фамилия, имя, отчество

N ________________ от "____" ______________ ______ г.

Дата рождения "____" _____________ ______ г.

Место рождения __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Родители: отец _________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

мать _________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Дата выдачи "____" _______________ _________ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния ______________________

подпись

Справка о рождении N _______

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Дата рождения "____" _________________ _____ г.

Место рождения __________________________________________________________

Сведения о родителях:

мать_____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

гражданство, национальность (вносится по желанию матери)

отец ____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Составлена запись акта о рождении N _____ от "____" ___________ ______ г.

Место государственной регистрации _______________________________________

наименование органа ЗАГСа

_________________________________________________________________________

Сведения об отце ребенка внесены в запись акта о рождении на основании

заявления матери ребенка.

Дата выдачи "____" ____________________ ______________г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния ____________________

подпись

Справка о рождении N _______

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Дата рождения "____" __________________ _____ г.

Место рождения __________________________________________________________

Сведения о родителях:

отец ____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

гражданство, национальность (вносится по желанию отца)

мать_____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

гражданство, национальность (вносится по желанию матери)

Составлена запись акта о рождении ребенка, родившегося мертвым/умершего

на первой неделе жизни (нужное подчеркнуть), N _______ от "______"

_________________ ______г.

Место государственной регистрации рождения ______________________________

наименование органа ЗАГСа

_________________________________________________________________________

Ребенок умер. Дата смерти "_____" _________________________ ___ г.

_________________________________________________________________

заполняется в случае регистрации рождения ребенка, умершего на первой

неделе жизни

Дата выдачи "____" __________________________ _________г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния ____________________

подпись

Справка о заключении брака N____________

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

гражданство, национальность (вносится, если указана в записи акта о

заключении брака)

и _______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

гражданство, национальность (вносится, если указана в записи акта о

заключении брака)

заключили брак, о чем составлена запись акта о заключении брака

N _____________ от "____" ________________ _______ г.

Место государственной регистрации _______________________________________

наименование органа ЗАГСа

_________________________________________________________________________

После заключения брака присвоены фамилии:

мужу ____________________________________________________________________

жене ____________________________________________________________________

Дата выдачи "______" __________________ _____ г.

м.п. Руководитель органа

записи актов гражданского состояния ______________________

подпись

Справка о заключении брака N_______

В архиве ________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

имеется запись акта о заключении брака __________________________________

фамилия, имя, отчество

и _______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

N ______________ от "_____" _________________ ______ г.

После заключения брака присвоены фамилии:

мужу ____________________________________________________________________

жене ____________________________________________________________________

Вышеуказанный брак расторгнут.

Дата выдачи "____" ______________ ______ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния __________________________

подпись

Справка о расторжении брака N_______

В архиве ________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

имеется запись акта о расторжении брака

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

и _______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

N ________________ от "____" ______________ ______ г.

После расторжения брака присвоена фамилия:

ему/ей __________________________________________________________________

Дата выдачи "____" _____________ ______ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния ______________________

подпись

Справка об усыновлении (удочерении) N_______

В архиве ________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

_________________________________________________________________________

имеется запись акта об усыновлении (удочерении)

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

N ______________ от "____" ________________ __________ г.

Усыновители (усыновитель):

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

После усыновления ребенку присвоены:

фамилия _________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

Дата рождения "____" _________________ ______ г.

Место рождения __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи "____" ____________ _______ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния _________________

подпись

Справка об установлении отцовства N_______

В архиве ________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

_________________________________________________________________________

имеется запись акта об установлении отцовства в отношении ребенка

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

N ____________ от "_____" _____________ _______ г.

Отцом ребенка признан ___________________________________________________

фамилия, имя, отчество

После установления отцовства ребенку присвоены:

фамилия _________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

Дата выдачи "____" _____________ _______ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния ______________________

подпись

Справка о перемене имени N_______

В архиве ________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

имеется запись акта о перемене имени ____________________________________

фамилия, имя, отчество

N ___________ от "____" ____________ ________ г.

После перемены имени присвоены:

фамилия _________________________________________________________________

собственно имя __________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

Дата выдачи "____" _______________ _________ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния ________________

подпись

Справка о смерти N _________

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

"____" ____________________________ _______ г.

дата рождения

умер(ла) "____" ____________________ _______ г.,

дата смерти

о чем составлена запись акта о смерти N ________ от "__" ___________ г.

Причина смерти __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место смерти ____________________________________________________________

Место государственной регистрации _______________________________________

наименование органа ЗАГСа

_________________________________________________________________________

Дата выдачи "____" ____________________ ______________г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния ____________________

подпись

Справка о смерти N ________

В архиве ________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

_________________________________________________________________________

имеется запись акта о смерти ____________________________________________

фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

N _______________ от "____" __________________ _______ г.

Дата смерти "____" _______________________ _______ г.

Место смерти ____________________________________________________________

Иные сведения* __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи "____" _____________________ ______________г.

М.П.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния ____________________

подпись

──────────────────────────────

*Справка может дополняться иными сведениями, содержащимися в записи акта о смерти.

Извещение об отсутствии
записи акта гражданского состояния

Запись акта о(об) _______________________________________________________

наименование акта гражданского состояния

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

в архиве ___________________________________________________ отсутствует.

наименование органа ЗАГСа

Проверка произведена за временной период с __________________ по ________

Архивный фонд сохранен __________________________________________________

степень полноты архивного фонда

_________________________________________________________________________

Дата выдачи "____" ____________________ ______________г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния ____________________

подпись

Наименование органа ЗАГСа ________________________________

наименование органа,

N____ от "_____" _____________ _____ г. ________________________________

которому адресовано извещение

Извещение о перемене имени

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

"_____" ________________ _______ г.,

дата рождения

проживающий(ая) по адресу:______________________________________________

________________________________________________________________________

переменил(а) фамилию, собственно имя, отчество (нужное подчеркнуть)

на ____________________________________________________________________ ,

о чем составлена запись акта о перемене имени

N _______ от "_____" ____________________ ________ г.

Место государственной регистрации _______________________________________

наименование органа ЗАГСа

_________________________________________________________________________

м.п. Руководитель органа

записи актов гражданского состояния __________________

подпись

Извещение

Заявителю_______________________________________________________ отказано

фамилия, имя, отчество

в государственной регистрации/во внесении изменений в запись акта о (об)

ненужное зачеркнуть

_________________________________________________________________________

наименование акта гражданского состояния

Причина отказа___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование органа ЗАГСа, выдавшего извещение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи "____" _____________________ ____________ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния ___________________

подпись