В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825, N 46, ст. 5337, "Российская газета", N 245, 28.11.2008), и в целях совершенствования системы учета первичной учетной медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, и организации ее ведения приказываю:
1. Утвердить:
учетную форму N 103/у-08 "Медицинское свидетельство о рождении" согласно приложению N 1;
учетную форму N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти" согласно приложению N 2;
учетную форму N 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" согласно приложению N 3.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:
организовать применение учетных форм, указанных в пункте 1 настоящего приказа, в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой;
организовать централизованное изготовление медицинских свидетельств о рождении и смерти, учетные формы которых утверждены настоящим приказом, и обеспечение ими медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы, а также физических лиц, занимающихся частной медицинской практикой.
3. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 1998 г. N 241 "О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х" (зарегистрирован Минюстом России 2 октября 1998 г. N 1628).
| Министр | Т. Голикова |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 30 декабря 2008 г.
Регистрационный N 13055
Утратило силу.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ │
│ К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/у-08 │
│ СЕРИЯ_________N_________ │
│ Дата выдачи "____"___________20___г. │
│ (окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) │
│ (подчеркнуть) │
│ серия_____N_____ "____"____________20___г. │
│ │
│ 1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) __________________________________________________________│
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 2. Пол: мужской │1 │, женский │2 │ │
│ └──┘ └──┘ │
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Дата рождения: число_____, месяц__________, год_________ │
│ │
│ 4. Дата смерти: число_____, месяц__________, год_________, время_________ │
│ │
│ 5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область____________│
│ │
│ район ___________________ город ___________________ населенный пункт _________________________│
│ │
│ улица __________________________________________дом ________________________ кв. _____________│
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 6. Смерть наступила на месте происшествия │1 │, в машине скорой помощи │2 │, в стационаре │3 │, │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ дома │4 │, в другом месте │5 │ │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ │
│ Для детей, умерших в возрасте до 1 года: │
│ │
│ 7. Дата рождения: число______, месяц ______, год _________, число месяцев ________, дней жизни___│
│ │
│ 8. Место рождения _______________________________________________________________________________│
│ │
│ 9. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________________________│
│ │
│------------------------------------- линия отреза ------------------------------------------ │
│ │
│ ┌───────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ │Министерство здравоохранения и социального │ │Код формы по ОКУД ______________________ ││
│ │развития Российской Федерации │ │ ││
│ │ │ │Медицинская документация ││
│ │Наименование медицинской организации │ │Учетная форма N 106/у-08 ││
│ │ │ │Утверждена приказом Минздравсоцразвития России ││
│ │ │ │ ││
│ │__________________________________________ │ │от 26 декабря 2008 г. N 782н ││
│ │адрес ____________________________________ │ │ ││
│ │Код по ОКПО ______________________________ │ │ ││
│ │Для врача, занимающегося частной практикой:│ │ ││
│ │номер лицензии на медицинскую деятельность │ │ ││
│ │__________________________________________ │ │ ││
│ │адрес ________________________ │ │ ││
│ └───────────────────────────────────────────┘ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ │
│ МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ │
│ СЕРИЯ ________ N _________ │
│ Дата выдачи "___"___________________ _____г. │
│ (окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть) │
│ серия_________N____ "___"___________20___г. │
│ │
│ 1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) __________________________________________________________│
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 2. Пол: мужской │1 │, женский │2 │ │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 3. Дата рождения: число_____, месяц__________, год_________ │
│ │
│ 4. Дата смерти: число_____, месяц__________, год_________, время_________ │
│ │
│ 5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область____________│
│ │
│ район ___________________ город ___________________ населенный пункт _________________________│
│ │
│ улица __________________________________________дом ________________________ кв. _____________│
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 6. Местность: городская │1 │, сельская │2 │ │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ │
│ 7. Место смерти: республика, край, область ______________________________________________________│
│ │
│ район ___________________ город ___________________ населенный пункт _________________________│
│ │
│ улица __________________________________________дом ________________________ кв. _____________│
│ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 8. Местность: городская │1 │, сельская │2 │ │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 9. Смерть наступила: на месте происшествия│1 │, в машине скорой помощи │2 │, в стационаре │3 │, │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ дома │4 │, в другом месте │5 │. │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ │
│ 10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель)│1 │, │
│ └──┘ │
│ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ недоношенный (менее 37 недель) │2 │, переношенный (42 недель и более) │3 │. │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года: │
│ ┌──┐ │
│ масса тела ребенка при рождении _______ грамм │1 │, каким по счету был ребенок у матери │
│ └──┘ │
│ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ (считая умерших и не считая мертворожденных) ____│2 │, дата рождения матери _____ │3 │, │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ возраст матери (полных лет) ____ │4 │, фамилия матери __________ │5 │, имя _________ │6 │, │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ │
│ отчество ________________ │7 │ │
│ └──┘ │
│ ┌──┐ │
│ ┌──┐ │
│ 12.* Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке │1 │, не состоял(а) в │
│ └──┘ │
│ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ зарегистрированном браке │2 │, неизвестно │3 │. │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 13.* Образование: профессиональное: высшее │1 │, неполное высшее │2 │, среднее │3 │, │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ начальное │4 │; общее: среднее (полное) │5 │, основное │6 │, начальное │7 │; не имеет │
│ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ начального образования │8 │; неизвестно │9 │. │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ │
│ 14.* Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ квалификации │1 │, прочие специалисты │2 │, квалифицированные рабочие │3 │, │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ неквалифицированные рабочие │4 │, занятые на военной службе │5 │; │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры │6 │, студенты и учащиеся │7 │, работавшие в │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ личном подсобном хозяйстве │8 │, безработные │9 │, прочие │10│. │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 15. Смерть произошла, от заболевания│1 │; несчастного случая: не связанного с производством │2 │,│
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ связанного с производством │3 │; убийства │4 │; самоубийства │5 │; в ходе действий: │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ военных │6 │, террористических │7 │; род смерти не установлен │8 │. │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
_____________________________
* В случае сметри детей, возраст которых указан в пунктах 10-11, пункты 12 - 14 заполняются в отношении матерей.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Оборотная сторона │
│ │
│ 10. Причины смерти: │Приблизительный│ │
│ │период времени │ │
│ │между началом │Код по МКБ-10 │
│ │патологического│ │
│ │процесса и │ │
│ │смертью │ │
│ │ │┌──┬──┬──┐ ┌──┐ │
│I. а)________________________________________________│______________ ││ │ │ │ │ │ │
│ (болезнь или состояние, непосредственно │ │└──┴──┴──┘ └──┘ │
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ приведшее к смерти) │ │ │
│ б)________________________________________________│______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ (патологическое состояние, которое привело к │ ││ │ │ │ │ │ │
│ возникновению вышеуказанной причины) │ │└──┴──┴──┘ └──┘ │
│ б)________________________________________________│______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ │ │ │
│ в)________________________________________________│______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ (первоначальная причина смерти указывается │ ││ │ │ │ │ │ │
│ последней) │ │└──┴──┴──┘ └──┘ │
│ в)________________________________________________│______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ │ │ │
│ г)________________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ (внешняя причина при травмах и отравлениях) │ ││ │ │ │ │ │ │
│ │ │└──┴──┴──┘ └──┘ │
│ г)________________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ II. Прочие важные состояния, способствовавшие . │
│ смерти, но не связанные с болезнью или │
│ патологическим состоянием, приведшим к ней, │
│ включая употребление алкоголя, наркотических │
│ средств, психотропных и других токсических │
│ веществ, содержание их в крови, а также операции │
│ (название, дата) ┌──┬──┬──┐ ┌──┐ │
│ _________________________________________________ ______________ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┘ └──┘ │
│ (название, дата) ┌──┬──┬──┐ ┌──┐ │
│ . │
│ 11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 30 суток │1 │, из них в течение 7 суток │2 │. │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ │
│ 12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)│1 │, в процессе родов │
│ └──┘ │
│ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ (аборта) │2 │, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) │3 │; кроме того│
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ │
│ в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов │4 │ │
│ └──┘ │
│ ┌──┐ │
│ │
│ 13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство │
│ │
│ о смерти ______________________________________________________ Подпись ____________________ │
│ │
│ 14. Фамилия, имя, отчество получателя ______________________________ │
│ Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) _____________________ │
│ "___"____________ 20___г Подпись получателя______________ │
│ │
│ ------------------------------------- линия отреза ------------------------------------------ │
│ │
│ 16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических │
│ действий, при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число _________│
│ месяц ______________, год _________, время ________, а также место и обстоятельства, при │
│ которых произошла травма (отравление) _______________________________________________________│
│ ____________________________________________________________________________________________ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 17. Причины смерти установлены: врачом, только установившем смерть │1 │, лечащим врачом │2 │, │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ фельдшером (акушеркой) │3 │ патологоанатомом│4 │, судебно-медицинским экспертом │5 │. │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ │
│ 18. Я, врач (фельдшер, акушерка) ________________________________________________________________│
│ (фамилия, имя, отчество) │
│ должность _______________________________________________________________________________________│
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ удостоверяю, что на основании: осмотра трупа │1 │, записей в медицинской документации │2 │, │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ предшествующего наблюдения за больным(ой) │3 │, вскрытия │4 │ мною определена последовательность │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ паталогических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти. │
│ │
│ 19. Причины смерти: │Приблизительный│ │
│ │период времени │ │
│ │между началом │Код по МКБ-10 │
│ │патологического│ │
│ │процесса и │ │
│ │смертью │ │
│ │ │┌──┬──┬──┐ ┌──┐ │
│I. а)_______________________________________________ │______________ ││ │ │ │ │ │ │
│ (болезнь или состояние, непосредственно │ │└──┴──┴──┘ └──┘ │
│ │ │┌──┬──┬──┐ ┌──┐ │
│ приведшее к смерти) │ │ │
│ б)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ (патологическое состояние, которое привело к │ ││ │ │ │ │ │ │
│ возникновению вышеуказанной причины) │ │└──┴──┴──┘ └──┘ │
│ б)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ │ │ │
│ в)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ (первоначальная причина смерти указывается │ ││ │ │ │ │ │ │
│ последней) │ │└──┴──┴──┘ └──┘ │
│ в)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ │ │ │
│ г)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ (внешняя причина при травмах и отравлениях) │ ││ │ │ │ │ │ │
│ │ │└──┴──┴──┘ └──┘ │
│ г)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ II. Прочие важные состояния, способствовавшие │ │ . │
│ смерти, но не связанные с болезнью или │ │ │
│ патологическим состоянием, приведшим к ней, │ │ │
│ включая употребление алкоголя, наркотических │ │ │
│ средств, психотропных и других токсических │ │ │
│ веществ, содержание их в крови, а также операции │ │ │
│ (название, дата) │ │┌──┬──┬──┐ ┌──┐ │
│ _________________________________________________ │______________ ││ │ │ │ │ │ │
│ │ │└──┴──┴──┘ └──┘ │
│ (название, дата) │ │┌──┬──┬──┐ ┌──┐ │
│ . │
│ 20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ - 30 суток │1 │, из них в течение 7 суток │2 │. │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ │
│ 21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)│1 │, в процессе родов │
│ └──┘ │
│ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ (аборта) │2 │, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) │3 │; кроме того │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ │
│ в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов │4 │. │
│ └──┘ │
│ ┌──┐ │
│ │
│ 22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство │
│ │
│ о смерти │
│ │
│_____________________________________________________ Подпись _______________ │
│ │
│Руководитель медицинской организации, │
│частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________________________ _______________________________ │
│ (подпись) (фамилия, имя,отчество врача) │
│ │
│ Печать │
│ │
│ ________________________________________________________________________________________________ │
│ 23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских │
│ свидетельств. │
│ "__" _______________ 20__ г. _________________________ _______________________________ │
│ (подпись) (фамилия, имя,отчество врача) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ │
│ К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08 │
│ СЕРИЯ_________N_________ │
│ Дата выдачи "______"___________20___г. │
│ (окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) │
│ (подчеркнуть) │
│ серия_____N_____ "____"____________20___г. │
│ │
│ 1. Роды мертвым плодом: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________│
│ 2. Ребенок родился живым: число _______, месяц _________, год ______, час. _______, мин. ________│
│ и умер дата: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 3. Смерть наступила: │1 │ до начала родов, │2 │ во время родов, │3 │ после родов, │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌──┐ │
│ │4 │ неизвестно │
│ └──┘ │
│ ┌──┐ │
│ │
│ 4. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________________________│
│ 5. Дата рождения матери: число ________, месяц _________, год _______ │
│ 6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего (мертворожденного) ребенка: │
│ республика, край, область ______________________________ район _____________________________│
│ город (село) ______________________ улица _________________________ дом ________ кв. _______│
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 7. Местность: городская │1 │, сельская │2 │ │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ │
│ 8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ______________________________________│
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 9. Пол: мальчик │1 │, девочка │2 │ │
│ └──┘ └──┘ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре │1 │, дома │2 │, в другом месте │3 │ │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ │
│ ------------------------------------- линия отреза ------------------------------------------ │
│ ┌───────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ │Министерство здравоохранения и социального │ │Код формы по ОКУД ______________________ ││
│ │развития Российской Федерации │ │ ││
│ │ │ │Медицинская документация ││
│ ├───────────────────────────────────────────┤ ├───────────────────────────────────────────────┤│
│ │Наименование медицинской организации │ │Учетная форма N 106-2/у-08 ││
│ │ │ │Утверждена приказом Минздравсоцразвития России ││
│ │__________________________________________ │ │от 26 декабря 2008 г. N 782н ││
│ │адрес ____________________________________ │ │ ││
│ │ │ │ ││
│ │Код по │ │ ││
│ │ОКПО ______________________________ │ │ ││
│ │Для врача, занимающегося частной практикой:│ │ ││
│ │номер лицензии на медицинскую деятельность │ │ ││
│ │_________________________________________ │ │ ││
│ │адрес ________________________ │ │ ││
│ └───────────────────────────────────────────┘ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ │
│ МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ │
│ СЕРИЯ ________ N _________ │
│ Дата выдачи "___"_____________ 20 _____г. │
│ окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть) │
│ серия_________N____ "___"___________20___г. │
│ │
│ 1. Роды мертвым плодом: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________│
│ 2. Ребенок родился живым: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _______│
│ и умер: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 3. Смерть наступила: до начала родов │1 │, во время родов │2 │, после родов │3 │, │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ │
│ неизвестно │4 │ │
│ └──┘ │
│ ┌──┐ │
│ │
│ Мать Ребенок (плод) │
│__________________________________________________________________________________________________│
│ 4. Фамилия, имя, отчество________________________ │12. Фамилия ребенка (плода)__________________│
│ _________________________________________________ │_____________________________________________│
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│ 5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │13. Место смерти (мертворождения): │
│ матери └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│ число месяц год │ │
│ 6. Место постоянного жительства (регистрации): │ республика, край, область _______________│
│ │ │
│ республика, край, область ____________________ │ район ___________________________________│
│ │ │
│ район ________________________________________ │ город (село) ____________________________│
│ │ ┌──┐ ┌──┐ │
│ город (село) _________________________________ │14. Местность: городская │1 │, сельская │2 │ │
│ │ └──┘ └──┘ │
│ │ ┌──┐ ┌──┐ │
│ улица _____________________ дом ______ кв. ___ │15. Смерть (мертворождение) произошла(о): │
│ │ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │ в стационаре │1 │, дома │2 │, │
│ 7. Местность: городская │1 │, сельская │2 │ │ └──┘ └──┘ │
│ │ ┌──┐ ┌──┐ │
│ └──┘ └──┘ │ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 8. Семейное положение: состоит в зарегистрированном│ в другом месте │3 │, неизвестно │4 │─, │
│ ┌──┐ │ └──┘ └──┘ │
│ └──┘ └──┘ │ ┌──┐ ┌──┐ │
│ браке │1 │, не состоит в зарегистрированном │ ┌──┐ ┌──┐ │
│ └──┘ │16. Пол: мальчик │1 │, девочка │2 │ │
│ браке │1 │, не состоит в зарегистрированном │ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │ └──┘ └──┘ │
│ браке │2 │, неизвестно │3 │ │ │
│ └──┘ └──┘ │17. Масса тела ребенка(плода) при рождении │
│ ┌──┐ ┌──┐ │ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ │ ┌──┬──┬──┬──┐ │
│ 9. Образование: профессиональное: высшее │1 │, │ │ │ │ │ │ г │
│ └──┘ │ └──┴──┴──┴──┘ │
│ ┌──┐ │ ┌──┬──┬──┬──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │ │
│ неполное высшее │2 │, среднее │3 │, начальное │18. Длина тела ребенка (плода) при рождении │
│ └──┘ └──┘ │ ┌──┬──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │ │ │ │ см │
│ │4 │; общее: среднее (полное) │5 │, основное │ └──┴──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │ │ │ │ см │
│ └──┘ └──┘ │ │
│ │19. Мертворождение или живорождение │
│ │ произошло: │
│ ┌──┐ ┌──┐ │ ┌──┐ ┌──┐ │
│ │6 │, начальное │7 │; не имеет начального │ при одноплодных родах │ │ │ │ │
│ └──┘ └──┘ │ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │ при многоплодных родах: ┌──┐ ┌──┐ │
│ образования │8 │; неизвестно │9 │ │ которыми по счету │ │ │ │ │
│ └──┘ └──┘ │ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │ при многоплодных родах: ┌──┐ ┌──┐ │
│ │ │
│ │ число детей родившихся ┌──┐ ┌──┐ │
│ 10. Занятость: была занята в экономике: │ (живыми и мертвыми) │ │ │ │ │
│ │ └──┘ └──┘ │
│ │ число детей родившихся ┌──┐ ┌──┐ │
│ руководители и специалисты высшего уровня │ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │ │
│ квалификации │1 │, прочие специалисты │2 │, │ │
│ └──┘ └──┘ │ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │ │
│ ┌──┐ │ │
│ квалифицированные рабочие │3 │, │ │
│ └──┘ │ │
│ ┌──┐ │ │
│ ┌──┐ │ │
│ неквалифицированные рабочие │4 │, занятые на │ │
│ └──┘ │ │
│ ┌──┐ │ │
│ ┌──┐ │ │
│ военной службе │5 │; не была занята в │ │
│ └──┘ │ │
│ ┌──┐ │ │
│ ┌──┐ │ │
│ экономике: пенсионеры │6 │, студенты и учащиеся│ │
│ └──┘ │ │
│ ┌──┐ │ │
│ ┌──┐ │ │
│ │7 │, работавшие в личном подсобном хозяйстве │ │
│ └──┘ │ │
│ ┌──┐ │ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │ │
│ │8 │, безработные │9 │, прочие │10│ │ │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │ │
│ ┌──┬──┐ │ │
│ 11. Которые по счету роды │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ │ │
│ ┌──┬──┐ │ │
│ │ │
└────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Оборотная сторона│
│ │
│ 11. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10 │
│ а) основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ │ │ │ │ │ ││
│ └──┴──┴──┘.└──┘│
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ________________________________________________________________________________ │
│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ б) другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка │ │ │ │ │ ││
│ └──┴──┴──┘.└──┘│
│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ ________________________________________________________________________________ │
│ │
│ в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ ││
│ └──┴──┴──┘.└──┘│
│ в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ ________________________________________________________________________________ │
│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ г) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее │ │ │ │ │ ││
│ неблагоприятное влияние на плод или ребенка └──┴──┴──┘.└──┘│
│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ ________________________________________________________________________________ │
│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти │ │ │ │ │ ││
│ └──┴──┴──┘.└──┘│
│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ ________________________________________________________________________________ │
│ │
│ 12. ______________________________________ _______________ __________________________________│
│ (должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество) │
│ заполнившего Медицинское свидетельство │
│ о перинатальной смерти) │
│ │
│ 13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N ______ от "__" _________ 20__ г.,│
│ наименование органа ЗАГС ________________, фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС______│
│ │
│ 14. Получатель __________________________________________________________________________________│
│ (фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному (умершему ребенку) │
│ Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) __________________________│
│ │
│ "___" __________ 20 ___ г. _______________________________ │
│ (подпись) │
│ │
│ ------------------------------------- линия отреза ------------------------------------------│
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 20. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) │
│ ┌──┐ │
│ │ │ │
│ └──┘ │
│ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания │1 │, несчастного случая │2 │, │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ убийства │3 │, род смерти не установлен │4 │ │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 22. Лицо, принимавшее роды: врач │1 │, фельдшер, акушерка │2 │, другое │3 │ │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ │
│ 23. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10 │
│ │
│ а) основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ │ │ │ │ │ ││
│ └──┴──┴──┘.└──┘│
│ а) основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ ________________________________________________________________________________ │
│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ б) другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка │ │ │ │ │ ││
│ └──┴──┴──┘.└──┘│
│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ ________________________________________________________________________________ │
│ │
│ в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ ││
│ └──┴──┴──┘.└──┘│
│ в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ ________________________________________________________________________________ │
│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ г) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее │ │ │ │ │ ││
│ неблагоприятное влияние на плод или ребенка └──┴──┴──┘.└──┘│
│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ ________________________________________________________________________________ │
│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти │ │ │ │ │ ││
│ └──┴──┴──┘.└──┘│
│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ │
│24. Причины смерти установлены: │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ врачом, только удостоверившим смерть │1 │, врачом-акушером-гинекологом, принимавшим роды │2 │,│
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка │3 │, врачом-паталогоанатомом │4 │, │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ судебно-медицинским экспертом │5 │, акушеркой │6 │, фельдшером │7 │ │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ на основании: осмотра трупа │1 │, записей в медицинской документации │2 │, собственного │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ предшествовавшего наблюдения │3 │, вскрытия │4 │. │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ │
│ 25. ________________________________________ ____________________ ___________________________│
│ (должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество) │
│ заполнившего Медицинское свидетельство │
│ о перинатальной смерти) │
│ │
│ Руководитель медицинской организации, │
│ частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _____________________ __________________________│
│ (подпись) (фамилия, имя, отчество) │
│ │
│ Печать │
│ │
│__________________________________________________________________________________________________│
│ 26. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских │
│ свидетельств. │
│ │
│ "___"_________20___г. _____________________ ___________________________________ │
│ (подпись) (фамилия, имя, отчество врача) │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘