В соответствии с пунктом 4 статьи 6 Федерального закона от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2001, N 44, ст. 4149; 2002, N 18, ст. 1724; 2003, N 17, ст. 1553, N 28, ст. 2889, N 50, ст. 4855; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 1, ст. 10, N 31 (ч. 1), ст. 3420; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 3616; 2009, N 29, ст. 3606, N 51, ст. 6154, N 52 (ч. 1), ст. 6441; 2010, N 15, ст. 1748, N 31, ст. 4210; 2011, N 27, ст. 3880, N 49 (ч. 5), ст. 7056, N 50, ст. 7342; 2012, N 24, ст. 3068, N 31, ст. 4322, N 47, ст. 6394; 2013, N 19, ст. 2326, ст. 2331, N 30 (ч. 1), ст. 4075, N 48, ст. 6165; 2014, N 14, ст. 1544, N 19, ст. 2322, N 26 (ч. 1), ст. 3371; 2015, N 1 (ч. 1), ст. 70, N 48 (ч. 1), ст. 6724; 2016, N 14, ст. 1909, N 26 (ч. 1), ст. 3888, N 27 (ч. 2), ст. 4294; 2017, N 18, ст. 2671; N 25, ст. 3596; 2018, N 1 (ч. 1), ст. 22, ст. 56) и Положением о Министерстве юстиции Российской Федерации, утвержденным Указом Президента Российской Федерации от 13 октября 2004 г. N 1313 "Вопросы Министерства юстиции Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 42, ст. 4108; 2005, N 44, ст. 4535, N 52 (ч. 3), ст. 5690; 2006, N 12, ст. 1284, N 19, ст. 2070, N 23, ст. 2452, N 38, ст. 3975, N 39, ст. 4039; 2007, N 13, ст. 1530, N 20, ст. 2390; 2008, N 10 (ч. 2), ст. 909, N 29 (ч. 1), ст. 3473, N 43, ст. 4921; 2010, N 4, ст. 368, N 19, ст. 2300; 2011, N 21, ст. 2927, ст. 2930, N 29, ст. 4420; 2012, N 8, ст. 990, N 18, ст. 2166, N 22, ст. 2759, N 38, ст. 5070, N 47, ст. 6459, N 53 (ч. 2), ст. 7866; 2013, N 26, ст. 3314, N 49 (ч. 7), ст. 6396, N 52 (ч. 2), ст. 7137; 2014, N 26 (ч. 2), ст. 3515, N 50, ст. 7054; 2015, N 14, ст. 2108, N 19, ст. 2806, N 37, ст. 5130; 2016, N 1 (ч. 2), ст. 207, ст. 211, N 19, ст. 2672, N 51, ст. 7357; 2017, N 16, ст. 2397, N 17, ст. 2549) N 49, ст. 7444; 2018, N 8, ст. 1192, N 16 (ч. 1), ст. 2345, N 23, ст. 3261), приказываю:
1. Утвердить:
формы заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (приложение N 1);
Правила заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (приложение N 2).
2. Настоящий приказ вступает в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния".
| Министр | А.В. Коновалов |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 2 октября 2018 г.
Регистрационный N 52300
Заявление поступило: ________________________________
┌─┐ (наименование органа,
│ │ личный прием осуществляющего государственную
└─┘ регистрацию актов гражданского
┌─┐ (наименование органа,
┌─┐ состояния)
│ │ через Единый портал ________________________________
└─┘ государственных и муниципальных ________________________________
┌─┐ состояния)
услуг (функций) ________________________________
(фамилия, имя, отчество (при
Заявление принято "__"_______ 20_ г. наличии) отца)
_______________________________,
регистрационный N _________________ ________________________________
___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при
(фамилия, инициалы и подпись наличии) матери)
должностного лица) ________________________________
Запись акта о рождении ________________________________
N_________________________________ (контактный номер телефона)
от "___"_________ 20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке
на момент рождения ребенка)
Просим:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
┌─┐
пол (отметить знаком V): │ │ мужской
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ женский
└─┘
┌─┐
дата рождения "___"_______________20___г.;
присвоить ребенку:
фамилию__________________________________________________________________
имя______________________________________________________________________
отчество (при наличии)__________________________________________________;
указать место рождения ребенка 1__________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о родителях:
┌─────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────┐
│Фамилия │ Мать │ Отец │
│ ├───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Имя │ │ │
├─────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Отчество (при │ │ │
│наличии) │ │ │
├─────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Дата рождения │ "___"_______ __ г. │ "___"___________ ___ г. │
├─────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Место рождения │ │ │
├─────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│СНИЛС 2 │ │ │
├─────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Гражданство │ │ │
├─────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Национальность │ │ │
├─────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Внесение сведений│┌─┐ │┌─┐ │
│о национальности ││ │ внести в свидетельство ││ │ внести в │
│родителей в │└─┘ │└─┘ свидетельство │
┌─────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────┐
│свидетельство о │┌─┐ │┌─┐ │
│рождении ребенка ││ │ не вносить в ││ │ не вносить в │
│(отметить знаком │└─┘ свидетельство │└─┘ свидетельство │
│свидетельство о │┌─┐ │┌─┐ │
│V) │ │ │
├─────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Место жительства │ │ │
├─────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Документ, │__________________________ │_________________________│
│удостоверяющий │ (наименование) │ (наименование) │
│личность │серия_______N_____________ │серия_______N___________ │
│ │___________________________│_________________________│
│ │ (наименование органа, │ (наименование органа, │
│ │ выдавшего документ) │ выдавшего документ) │
│ │_________________________ │_________________________│
│ │_________________________, │________________________,│
│ │_________________________ │________________________ │
│ │(дата выдачи) │(дата выдачи) │
└─────────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────┘
Основание для внесения сведений об отце:
свидетельство о заключении брака_________________________________________
(наименование органа, которым была
произведена государственная регистрация)
_________________________________________________________________________
запись акта N _______________________________от "___"______________ ___г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и
указать реквизиты документа):
┌─┐
│ │ медицинское свидетельство о рождении_________________________________
└─┘ (наименование органа, выдавшего
┌─┐
документ)
_________________________________________________________________________
серия ____________ N__________________ от "____"_________________ ____г.,
┌─┐
│ │ заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка
└─┘
┌─┐
вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи от
"___"______________ ____г.,
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________________________________________,
┌─┐
│ │ решение суда об установлении факта рождения от "___"_________ ____г.,
└─┘
┌─┐
_________________________________________________________________________
(наименование суда)
Свидетельство о рождении (отметить знаком V) 3:
┌─┐
│ │ желаю получить в
└─┘
┌─┐
_________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)
┌─┐
│ │ прошу не выдавать 4
└─┘
┌─┐
С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться 5:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
_____________________________________ серия _________________N__________,
(наименование документа, удостоверяющего
личность уполномоченного лица)
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________,____________________________________
(дата выдачи)
_________________________________________________________________________
___________________________ ____________________ ________________________
(подпись отца) (подпись матери) (подпись уполномоченного
лица)
"___"____________20___г.
──────────────────────────────
1 Если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении, по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2002, N 18, ст. 1724).
2 Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию родителей.
3 Заполняется в случаях, когда государственная регистрация рождения осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2021, N 27, ст. 5186).
4 Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о рождении при государственной регистрации рождения и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
5 Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2018, N 1, ст. 22).
──────────────────────────────
Заявление поступило: ________________________________
┌─┐ (наименование органа,
│ │ личный прием осуществляющего государственную
└─┘ регистрацию актов гражданского
┌─┐ (наименование органа,
┌─┐ состояния)
│ │ через Единый портал ________________________________
└─┘ государственных и муниципальных ________________________________
┌─┐ состояния)
услуг (функций) ________________________________
(фамилия, имя, отчество (при
Заявление принято "__"_______ 20_ г. наличии) матери)
_______________________________,
регистрационный N _________________ ________________________________
___________________________________ (контактный номер телефона)
(фамилия, инициалы и подпись
должностного лица)
Запись акта о рождении
N_________________________________
от "___"_________ 20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка
и отцовство в отношении ребенка не установлено)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
┌─┐
пол (отметить знаком V): │ │ мужской
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ женский
└─┘
┌─┐
дата рождения "____"_______________20____г.;
присвоить ребенку:
фамилию__________________________________________________________________
имя______________________________________________________________________
отчество (при наличии) _________________________________________________;
указать место рождения ребенка 1__________________________________________
_________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │
│(при наличии) │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │"___"________ ___ г. │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Место рождения │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│СНИЛС 2 │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Гражданство │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Национальность │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Внесение сведений о │┌─┐ │
│национальности матери в ││ │ внести в свидетельство │
│свидетельство о рождении │└─┘ │
┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│ребенка │┌─┐ │
│(отметить знаком V) ││ │ не вносить в свидетельство │
│ │└─┘ │
│ребенка │┌─┐ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Место жительства │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Документ, │___________________________________________ │
│удостоверяющий │ (наименование) │
│личность │серия__________N___________,_______________ │
│ │___________________________________________ │
│ │ (наименование органа, выдавшего документ) │
│ │___________________________________________ │
│ │____________________,______________________ │
│ │ (дата выдачи) │
└──────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):
┌─┐
│ │ внести
└─┘
┌─┐
Сведения об отце:
фамилия (указывается по фамилии матери)__________________________________
имя______________________________________________________________________
отчество (при наличии)___________________________________________________
┌─┐
│ │ не вносить
└─┘
┌─┐
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и
указать реквизиты документа):
┌─┐
│ │ медицинское свидетельство о рождении_________________________________
└─┘ (наименование органа,
┌─┐
выдавшего документ)
________________________________________________________________________,
серия_____________N________________________ "___"___________ __________г.
┌─┐
│ │ заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка
└─┘
┌─┐
вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи
"____"_______________ ___г.,
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)
┌─┐
│ │ решение суда об установлении факта рождения "____"___________ ____г.,
└─┘
┌─┐
_________________________________________________________________________
(наименование суда)
Свидетельство о рождении (отметить знаком V) 3:
┌─┐
│ │ желаю получить в
└─┘
┌─┐
_________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)
┌─┐
│ │ прошу не выдавать 4
└─┘
┌─┐
С заявлением о рождении моего ребенка уполномочен обратиться 5:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
_____________________________________ серия ___________N________________,
(наименование документа, удостоверяющего
личность уполномоченного лица)
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________, _________________________.
(дата выдачи)
"____"____________20___Г. ______________________ ________________________
(подпись матери) (подпись уполномоченного
лица)";
──────────────────────────────
1 Если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении, по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2002, N 18, ст. 1724).
2 Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию родителей.
3 Заполняется в случаях, когда государственная регистрация рождения осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2021, N 27, ст. 5186).
4 Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о рождении при государственной регистрации рождения и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
5 Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2018, N 1, ст. 22).
──────────────────────────────
Заявление поступило: ______________________________________________________
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
└─┘ личный прием регистрацию актов гражданского состояния)
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
┌─┐ ______________________________________________________
└─┘ через Единый портал государственных
┌─┐ ______________________________________________________
и муниципальных услуг (функций) ______________________________________________________
Заявление принято "__"________ 20__ г.,
рег. N _______________________________ ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) _____________________________________________________,
______________________________________________________
Запись акта о рождении (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
_____________________________________________________,
N______________________________________________
______________________________________________________
от "___"____________ 20__ г. (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, достигшего
совершеннолетия, или заинтересованного лица)
______________________________________________________
______________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком,
достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)
Просим (прошу):
произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего совершеннолетия
┌─┐
пол (отметить знаком V): └─┘ мужской
┌─┐
┌─┐
└─┘ женский
┌─┐
дата рождения "___"__________ 20__ г.;
присвоить ребенку:
фамилию___________________________________________________________________________________________
имя ______________________________________________________________________________________________
отчество ________________________________________________________________________________________;
указать место рождения ребенка(1) ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Сведения о родителях:
┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│ │ Мать │ Отец │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Фамилия │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │ "___"___________________ ______ г. │ "___"___________________ ______ г. │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Место рождения │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Гражданство │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Национальность │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Внесение сведений │ │ │
│о национальности │┌─┐ │┌─┐ │
│родителей в │└─┘ внести в свидетельство │└─┘ внести в свидетельство │
┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│свидетельство о │┌─┐ │┌─┐ │
│рождении ребенка │└─┘ не вносить │└─┘ не вносить │
│свидетельство о │┌─┐ │┌─┐ │
│(отметить знаком V) │ в свидетельство │ в свидетельство │
│ │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Место жительства │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Документ, │ ________________________________________ │ ________________________________________ │
│удостоверяющий │ (наименование) │ (наименование) │
│личность │серия _________ N _____________________, │серия _________ N _____________________, │
│ │________________________________________ │________________________________________ │
│ │(наименование органа, выдавшего документ) │(наименование органа, выдавшего документ) │
│ │ ________________________________________ │ ________________________________________ │
│ │ _______________________________________, │ _______________________________________, │
│ │ ________________________________________ │ ________________________________________ │
│ │ ________________________________________ │ ________________________________________ │
│ │ (дата выдачи) │ (дата выдачи) │
└──────────────────────┴──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и указать реквизиты записи):
┌─┐
└─┘ свидетельство о заключении брака ________________________________________________________________________
┌─┐
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
____________________________________________________________________________________________________________,
запись акта N _________________________________________________ от "____"__________________________ ______ г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
┌─┐
└─┘ медицинское свидетельство о рождении ____________________________________________________________________
┌─┐
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________________________________________________________________
серия _____________ N ___________________________________________ от "_____"__________________ ______ г.
┌─┐
└─┘ решение суда об установлении факта рождения от "_____" _______________________________ ________ г.,
┌─┐
_____________________________________________________________________________________________________________
(наименование суда)
_____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________ _________________________________________
(подпись отца) (подпись матери)
________________________________________________
(подпись ребенка, достигшего совершеннолетия,
или заинтересованного лица)
"____"___________________ 20__ г.
──────────────────────────────
(1) Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию
вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в
соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского
состояния".
──────────────────────────────
Заявление принято "____"_______________ 20__ г., _________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
рег. N_________________________________________ регистрацию актов гражданского состояния)
_______________________________________________ _________________________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
_________________________________________________________
Запись акта о рождении _________________________________________________________
N______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
от "___"_____________________ 20__ г. _________________________________________________________
_________________________________________________________
(должность)
_________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(место нахождения)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия _________________ N ______________________________,
_________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________________,
_________________________________________________________
(дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ(1)
(заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного
ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V):
┌─┐
└─┘ родившегося мертвым
┌─┐
┌─┐
└─┘ умершего на первой неделе жизни
┌─┐
┌─┐
пол: └─┘ мужской
┌─┐
┌─┐
└─┘ женский
┌─┐
дата рождения "____"_______________ 20__ г.;
присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
┌─┐
└─┘ в отношении ребенка, родившегося мертвым:
┌─┐
фамилию ________________________________________________________________________________________________
┌─┐
└─┘ в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:
┌─┐
фамилию___________________________________________________________________________________________
имя ______________________________________________________________________________________________
отчество ________________________________________________________________________________________;
указать место рождения ребенка(2) ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Сведения о родителях:
┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│ │ Мать │ Отец │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Фамилия │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │ "___"___________________ ______ г. │ "___"___________________ ______ г. │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Место рождения │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Гражданство │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Национальность │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Внесение сведений │ │ │
│о национальности │┌─┐ │┌─┐ │
│родителей в │└─┘ внести в свидетельство │└─┘ внести в свидетельство │
┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│свидетельство о │┌─┐ │┌─┐ │
│рождении ребенка │└─┘ не вносить │└─┘ не вносить │
│свидетельство о │┌─┐ │┌─┐ │
│(отметить знаком V) │ в свидетельство │ в свидетельство │
│ │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Место жительства │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Документ, │ ________________________________________ │ ________________________________________ │
│удостоверяющий │ (наименование) │ (наименование) │
│личность │серия _________ N _____________________, │серия _________ N _____________________, │
│ │________________________________________ │________________________________________ │
│ │(наименование органа, выдавшего документ) │(наименование органа, выдавшего документ) │
│ │ ________________________________________ │ ________________________________________ │
│ │ _______________________________________, │ _______________________________________, │
│ │ ________________________________________ │ ________________________________________ │
│ │ ________________________________________ │ ________________________________________ │
│ │ (дата выдачи) │ (дата выдачи) │
└──────────────────────┴──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака
_____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
____________________________________________________________________________________________________________,
запись акта N ______________________________________________________ от "_____" __________________ _______ г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
┌─┐
└─┘ медицинское свидетельство о перинатальной смерти_________________________________________________________
┌─┐
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________________________________________________________,
серия _____________ N ___________________________________________ от "_____"__________________ ______ г.
┌─┐
└─┘ медицинское свидетельство о рождении ____________________________________________________________________
┌─┐
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________________________________________________________,
серия _____________ N ___________________________________________ от "_____"__________________ ______ г.
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "_____" _______________________ 20______ г.,
_____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________________________________________________________________
"____"_________________ 20__ г. ____________________________
(подпись)
──────────────────────────────
(1) Заполняется в соответствии с пунктом 3 статьи 20 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах
гражданского состояния".
(2) Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию
вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в
соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского
состояния".
──────────────────────────────
Заявление принято "____"_______________ 20__ г., _________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
рег. N_________________________________________ регистрацию актов гражданского состояния)
_______________________________________________ _________________________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
_________________________________________________________
Запись акта о рождении _________________________________________________________
N______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________
от "___"_____________________ 20__ г.
_________________________________________________________
(должность)
_________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел, органа опеки
и попечительства, медицинской организации, воспитательной
организации либо организации социального обслуживания)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(место нахождения)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________________
серия _________________ N ______________________________,
_________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________
________________________________________________________,
_________________________________________________________
(дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО),
ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ(1)
(заполнятся сотрудником внутренних дел, органа опеки и попечительства
либо медицинской организации, воспитательной организации, организации
социального обслуживания, в которую помещен ребенок)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V и указать
соответствующие сведения):
┌─┐
пол: └─┘ мужской
┌─┐
┌─┐
└─┘ женский
┌─┐
┌─┐
└─┘ найденного (подкинутого), обнаруженного "________" ______________________________ 20__________ г.,
┌─┐
____________________________________________________________________________________________________________
(место обнаружения)
___________________________________________________________________________________________________________;
указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:
фамилию _______________________________________________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________________________________________
дату рождения "______"_____________________ _______ г.
Сведения о родителях неизвестны.
Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, а также
документ об обнаружении ребенка, выданный (отметить знаком V):
┌─┐ ┌─┐
└─┘ органом внутренних дел └─┘ органом опеки и попечительства
┌─┐ ┌─┐
┌─┐
└─┘ оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или в
┌─┐
которую мать обратилась после родов без предъявления документа, удостоверяющего ее личность, родившегося
"____"___________________ 20__ г.
присвоить ребенку:
фамилию _______________________________________________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________________________________________
Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению прилагаю акт об оставлении
ребенка от "_____"________________ _______ г.;
┌─┐
└─┘ оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или в
┌─┐
которую мать обратилась после родов с предъявлением документа, удостоверяющего ее личность,
родившегося "_____"____________________ _______ г.
присвоить ребенку:
фамилию _______________________________________________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________________________________________
Сведения о родителях:
┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│ │ Мать │ Отец │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Фамилия │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │ "___"___________________ ______ г. │ "___"___________________ ______ г. │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Место рождения │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Гражданство │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Национальность │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Внесение сведений │ │ │
│о национальности │┌─┐ │┌─┐ │
│родителей в │└─┘ внести в свидетельство │└─┘ внести в свидетельство │
┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│свидетельство о │┌─┐ │┌─┐ │
│рождении ребенка │└─┘ не вносить в свидетельство │└─┘ не вносить в свидетельство │
│свидетельство о │┌─┐ │┌─┐ │
│(отметить знаком V) │ │ │
│ │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Место жительства │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Документ, │ ________________________________________ │ ________________________________________│
│удостоверяющий │ (наименование) │ (наименование) │
│личность │серия _________ N _____________________, │серия _________ N _____________________, │
│ │________________________________________ │_______________________________________ │
│ │(наименование органа, выдавшего документ) │(наименование органа, выдавшего документ)│
│ │ ________________________________________ │ _______________________________________ │
│ │ _______________________________________, │ _______________________________________ │
│ │ ________________________________________ │ _______________________________________ │
│ │ ________________________________________ │ _______________________________________ │
│ │ (дата выдачи) │ (дата выдачи) │
└──────────────────────┴──────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака
_____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
____________________________________________________________________________________________________________,
запись акта N ___________________________________________________ от "______"_____________________ _______ г.
Основание для государственной регистрации рождения:
медицинское свидетельство о рождении ________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________________________________________________________,
серия ______________ N _______________________________________ от "_______"________________________ ______ г.
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "_________"________________________ 20____ г.,
_____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________________________________________________________,
"_______"_____________________ 20__ г. ______________________________
(подпись)
──────────────────────────────
(1) Заполняется в случаях, предусмотренных статьями 19, 19.1 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ
"Об актах гражданского состояния".
──────────────────────────────
_________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
________________________________________________________,
_________________________________________________________
(место жительства)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________________
серия _________________ N ______________________________,
_________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________________,
_________________________________________________________
(дата выдачи)
_________________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется лицом, присутствовавшим во время родов - при родах вне
медицинской организации и без оказания медицинской помощи)
Подтверждаю, что в моем присутствии ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.
Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:
┌─┐
пол (отметить знаком V): └─┘ мужской
┌─┐
┌─┐
└─┘ женский
┌─┐
дата и время рождения "____"_________________ 20__ г., _____________ часов,
адрес (название местности) ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________.
Количество родившихся детей __________________________________.
В случае рождения двойни или более детей указать последовательность рождения детей
(первый, второй, третий и т.д.) ___________________.
С положением статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" о
том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка,
ознакомлен(а).
"_______"_____________________ 20__ г. ____________________________
(подпись)
Заявление поступило
┌─┐ Государственная регистрация заключения брака
└─┘ личный прием по согласованию с лицами, вступающими в брак,
┌─┐ Государственная регистрация заключения брака
┌─┐
└─┘ через Единый портал государственных назначена на "_____" _____________________ 20________ г.
┌─┐
и муниципальных услуг (функций) в ____________ ч. ___________ мин.
┌─┐ Дата перенесена на "_____"__________________ 20_______ г.
└─┘ через многофункциональный центр в ____________ ч. ___________ мин.
┌─┐ Дата перенесена на "_____"__________________ 20_______ г.
предоставления государственных и _________________________________________________________
муниципальных услуг (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись
должностного лица)
Заявление принято "____"__________ 20__ г., __________________________________________________________
рег. N ________________________________________ (наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
_______________________________________________ __________________________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о заключении брака __________________________________________________________
N_______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
от "_____"__________________ 20__ г. _________________________________________________________,
__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
(заполняется лицами, вступающими в брак)
Просим произвести государственную регистрацию заключения брака. Подтверждаем взаимное добровольное
согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в
статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сведения о лицах, вступающих в брак:
┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│ │ Он │ Она │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Фамилия │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │"_____"____________________ _______ г. │"_____"____________________ _______ г. │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Место рождения │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Гражданство │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Национальность │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Образование │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│(отметить знаком V) │Профессиональное: └─┘ высшее │Профессиональное: └─┘ высшее │
┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│ │┌─┐ ┌─┐ │┌─┐ ┌─┐ │
│ │└─┘ неполное высшее └─┘ среднее │└─┘ неполное высшее └─┘ среднее │
│ │┌─┐ ┌─┐ │┌─┐ ┌─┐ │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │└─┘ начальное │└─┘ начальное │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│ │Общее: └─┘ среднее (полное) │Общее: └─┘ среднее (полное) │
│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│ │┌─┐ ┌─┐ │┌─┐ ┌─┐ │
│ │└─┘ основное └─┘ начальное │└─┘ основное └─┘ начальное │
│ │┌─┐ ┌─┐ │┌─┐ ┌─┐ │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │└─┘ Не имею │└─┘ Не имею │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │ образования │ образования │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Место жительства │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Документ, │_______________________________________ │_______________________________________ │
│удостоверяющий │ (наименование) │ (наименование) │
│личность │серия ______________ N _______________, │серия ______________ N _______________, │
│ │_______________________________________ │_______________________________________ │
│ │(наименование органа, выдавшего документ) │(наименование органа, выдавшего документ) │
│ │_______________________________________ │_______________________________________ │
│ │______________________________________, │______________________________________, │
│ │_______________________________________ │_______________________________________ │
│ │ (дата выдачи) │ (дата выдачи) │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Семейное │┌─┐ │┌─┐ │
│положение до │└─┘ в браке не состоял │└─┘ в браке не состояла │
│Семейное │┌─┐ │┌─┐ │
│вступления в брак │┌─┐ │┌─┐ │
│(отметить знаком V) │└─┘ разведен │└─┘ разведена │
│вступления в брак │┌─┐ │┌─┐ │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │└─┘ вдовец │└─┘ вдова │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Документ, │┌─┐ │┌─┐ │
│подтверждающий │└─┘ свидетельство о расторжении │└─┘ свидетельство о расторжении │
│Документ, │┌─┐ │┌─┐ │
│прекращение │брака │брака │
│предыдущего │┌─┐ │┌─┐ │
│брака │└─┘ свидетельство о смерти │└─┘ свидетельство о смерти │
│предыдущего │┌─┐ │┌─┐ │
│(отметить знаком V │ │ │
│и указать реквизиты │Реквизиты записи акта о │Реквизиты записи акта о │
│документа) │расторжении брака или смерти: │расторжении брака или смерти: │
│ │_______________________________________ │_______________________________________ │
│ │ (наименование органа, которым была │ (наименование органа, которым была │
│ │ произведена государственная регистрация) │ произведена государственная регистрация) │
│ │_______________________________________ │_______________________________________ │
│ │_______________________________________ │_______________________________________ │
│ │N ____________________________________ │N ____________________________________ │
│ │от "____"_________________ ____ г. │от "____"_________________ ____ г. │
│ │ │ │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │└─┘ иной документ │└─┘ иной документ │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │N _____________________________________ │N _____________________________________ │
│ │от "____"_________________ _____ г., │от "____"_________________ _____ г., │
│ │_______________________________________ │_______________________________________ │
│ │ (наименование органа) │ (наименование органа) │
│ │_______________________________________ │_______________________________________ │
│ │ │ │
└─────────────────────┴──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: ______________________________________________________
Просим после заключения брака присвоить фамилии:
мужу ___________________________________________
жене ___________________________________________
__________________________________________________ ____________________________________________________
(подпись его) (подпись ее)
"____"______________________ 20__ г.
Заявление поступило
┌─┐ Государственная регистрация заключения брака
└─┘ личный прием по согласованию с лицами, вступающими в брак,
┌─┐ Государственная регистрация заключения брака
┌─┐
└─┘ через Единый портал государственных назначена на "_____" _____________________ 20________ г.
┌─┐
и муниципальных услуг (функций) в ____________ ч. ___________ мин.
Заявление принято "____"__________ 20__ г., __________________________________________________________
рег. N ________________________________________ (наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
_______________________________________________ __________________________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
__________________________________________________________
Запись акта о заключении брака __________________________________________________________
N ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
от "_____"__________________ 20__ г. __________________________________________________________
__________________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
(заполняется лицом, вступающим в брак и не имеющим возможности лично обратиться
в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния,
для подачи заявления о заключении брака)
Прошу произвести государственную регистрацию заключения брака в порядке, предусмотренном пунктом 2
статьи 26 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Подтверждаю добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих
заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сообщаю следующие сведения о лицах, вступающих в брак:
о лице, с которым заключается брак:
┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия │ │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │"_____"____________________ _________ г. │
└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
о себе:
┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия │ │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │"_____"____________________ _________ г. │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место рождения │ │
│ │ │
│ │ │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Гражданство │ │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Национальность │ │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Образование │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│(отметить знаком V) │Профессиональное: └─┘ высшее └─┘ неполное высшее └─┘ среднее └─┘ начальное │
┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │Общее: └─┘ среднее (полное) └─┘ основное └─┘ начальное │
│ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │┌─┐ │
│ │└─┘ Не имею образования │
│ │┌─┐ │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место жительства │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Документ, │___________________________________________________________________________________ │
│удостоверяющий │ (наименование) │
│личность │серия _______________ N ____________________, _____________________________________ │
│ │___________________________________________________________________________________ │
│ │ (наименование органа, выдавшего документ) │
│ │_________________________________________________________, ________________________ │
│ │ (дата выдачи) │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Семейное │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│положение │└─┘ в браке не состоял(а) └─┘ разведен(а) └─┘ вдовец (вдова) │
│Семейное │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│до вступления │ │
│в брак │ │
│(отметить знаком V) │ │
└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (отметить знаком V
и указать реквизиты документа):
┌─┐
└─┘ свидетельство о расторжении брака
┌─┐
┌─┐
└─┘ свидетельство о смерти
┌─┐
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
___________________________________________________________________________________________________________,
запись акта N _____________________________________________ от "_____"__________________________ ________ г.
┌─┐
└─┘ иной документ N _______________________________________ от "_____"__________________________ _______ г.,
┌─┐
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа)
____________________________________________________________________________________________________________
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: ______________________________________________________
Прошу после заключения брака присвоить мне фамилию _________________________________________________________
"_______"_____________________ 20__ г. ____________________________
(подпись)
Заявление поступило
┌─┐ Государственная регистрация расторжения брака
└─┘ личный прием по согласованию с лицами, расторгающими брак,
┌─┐ Государственная регистрация расторжения брака
┌─┐
└─┘ через Единый портал государственных назначена на "_____" _____________________ 20________ г.
┌─┐
и муниципальных услуг (функций)
┌─┐ _________________________________________________________
└─┘ через многофункциональный центр (наименование органа, осуществляющего государственную
┌─┐ _________________________________________________________
предоставления государственных и регистрацию актов гражданского состояния)
муниципальных услуг _________________________________________________________
Заявление принято "____"__________ 20__ г., __________________________________________________________
рег. N ________________________________________
_______________________________________________ __________________________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) (фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)
Запись акта о расторжении брака _________________________________________________________,
N ______________________________________________
от "_____"__________________ 20__ г. __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется супругами, расторгающими брак)
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии со статьей 33
Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших
совершеннолетия.
Сведения о лицах, расторгающих брак:
┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│ │ Он │ Она │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Фамилия │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │"_____"____________________ _______ г. │"_____"____________________ _______ г. │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Место рождения │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Гражданство │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Национальность │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Образование │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│(отметить знаком V) │Профессиональное: └─┘ высшее │Профессиональное: └─┘ высшее │
┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│ │┌─┐ ┌─┐ │┌─┐ ┌─┐ │
│ │└─┘ неполное высшее └─┘ среднее │└─┘ неполное высшее └─┘ среднее │
│ │┌─┐ ┌─┐ │┌─┐ ┌─┐ │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │└─┘ начальное │└─┘ начальное │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│ │Общее: └─┘ среднее (полное) │Общее: └─┘ среднее (полное) │
│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│ │┌─┐ ┌─┐ │┌─┐ ┌─┐ │
│ │└─┘ основное └─┘ начальное │└─┘ основное └─┘ начальное │
│ │┌─┐ ┌─┐ │┌─┐ ┌─┐ │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │└─┘ Не имею │└─┘ Не имею │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │ образования │ образования │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│В каком браке │ │ │
│состоял(а) │ │ │
│(первом, повторном) │ │ │
│ │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Место жительства │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Документ, │_______________________________________ │_______________________________________ │
│удостоверяющий │ (наименование) │ (наименование) │
│личность │серия ______________ N _______________, │серия ______________ N _______________, │
│ │_______________________________________ │_______________________________________ │
│ │(наименование органа, выдавшего документ) │(наименование органа, выдавшего документ) │
│ │_______________________________________ │_______________________________________ │
│ │______________________________________, │______________________________________, │
│ │_______________________________________ │_______________________________________ │
│ │ (дата выдачи) │ (дата выдачи) │
└─────────────────────┴──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
Реквизиты записи акта о заключении брака:
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
___________________________________________________________________________________________________________,
запись акта N ______________________________________________ от "____"__________________________ ________ г.
Просим после расторжения брака присвоить фамилии:
ему ______________________________________________________________________________________________________
ей _______________________________________________________________________________________________________
____________________________ ____________________________
(подпись его) (подпись ее)
"____"______________________ 20__ г.
Заявление принято "____"__________ 20__ г., Государственная регистрация расторжения брака
рег. N_______________________________________ назначена на "_____" _____________________ 20________ г.
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) _________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
Запись акта о расторжении брака регистрацию актов гражданского состояния)
N _____________________________________________ __________________________________________________________
от "_____"__________________ 20__ г. __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
__________________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, не имеющим возможности лично
обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского
состояния для подачи совместного заявления о расторжении брака)
Прошу:
произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном пунктом 3 статьи 33
Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
о супруге:
┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия │ │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │
└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
о себе:
┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия │ │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │"_____"____________________ _________ г. │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место рождения │ │
│ │ │
│ │ │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Гражданство │ │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Национальность │ │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Образование │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│(отметить знаком V) │Профессиональное: └─┘ высшее └─┘ неполное высшее └─┘ среднее └─┘ начальное │
┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │Общее: └─┘ среднее (полное) └─┘ основное └─┘ начальное │
│ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │┌─┐ │
│ │└─┘ Не имею образования │
│ │┌─┐ │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│В каком │ │
│браке состоял(а) │ │
│(первом, │ │
│повторном) │ │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место жительства │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Документ, │___________________________________________________________________________________ │
│удостоверяющий │ (наименование) │
│личность │серия _______________ N ____________________, _____________________________________ │
│ │___________________________________________________________________________________ │
│ │ (наименование органа, выдавшего документ) │
│ │_________________________________________________________, ________________________ │
│ │ (дата выдачи) │
└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Реквизиты записи акта о заключении брака:
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
___________________________________________________________________________________________________________,
запись акта N ______________________________________________ от "____"__________________________ ________ г.
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию ________________________________________________________
"_______"_____________________ 20__ г. ____________________________
(подпись)
Заявление принято "____"__________ 20__ г., Государственная регистрация расторжения брака
рег. N_______________________________________ назначена на "_____" _____________________ 20________ г.
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) _________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
Запись акта о расторжении брака регистрацию актов гражданского состояния)
N _____________________________________________ __________________________________________________________
от "_____"__________________ 20__ г. __________________________________________________________
__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, в случае, если другой супруг признан
судом безвестно отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение
преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 34
Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│ │ Он │ Она │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Фамилия │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Место рождения │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Гражданство │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Национальность │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Образование │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│(отметить знаком V) │Профессиональное: └─┘ высшее │Профессиональное: └─┘ высшее │
┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│ │┌─┐ ┌─┐ │┌─┐ ┌─┐ │
│ │└─┘ неполное высшее └─┘ среднее │└─┘ неполное высшее └─┘ среднее │
│ │┌─┐ ┌─┐ │┌─┐ ┌─┐ │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │└─┘ начальное │└─┘ начальное │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│ │Общее: └─┘ среднее (полное) │Общее: └─┘ среднее (полное) │
│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│ │┌─┐ ┌─┐ │┌─┐ ┌─┐ │
│ │└─┘ основное └─┘ начальное │└─┘ основное └─┘ начальное │
│ │┌─┐ ┌─┐ │┌─┐ ┌─┐ │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │└─┘ Не имею │└─┘ Не имею │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │ образования │ образования │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│В каком браке │ │ │
│состоял(а)(1) │ │ │
│(первом, повторном) │ │ │
│ │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Количество общих │ │ │
│детей, │ │ │
│не достигших │ │ │
│совершеннолетия(1) │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Место жительства(2) │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Документ, │_______________________________________ │_______________________________________ │
│удостоверяющий │ (наименование) │ (наименование) │
│личность(1) │серия ______________ N _______________, │серия ______________ N _______________, │
│ │_______________________________________ │_______________________________________ │
│ │(наименование органа, выдавшего документ) │(наименование органа, выдавшего документ) │
│ │_______________________________________ │_______________________________________ │
│ │______________________________________, │______________________________________, │
│ │_______________________________________ │_______________________________________ │
│ │ (дата выдачи) │ (дата выдачи) │
└─────────────────────┴──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
Реквизиты записи акта о заключении брака:
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
___________________________________________________________________________________________________________,
запись акта N ______________________________________________ от "____"__________________________ ________ г.
Основание для расторжения брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
┌─┐
└─┘ решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим
┌─┐
┌─┐
└─┘ решение суда о признании супруга недееспособным
┌─┐
┌─┐
└─┘ приговор суда о лишении супруга свободы на срок __________________
┌─┐
от "____"_______________ 20__ г., __________________________________________________________________________
(наименование суда)
____________________________________________________________________________________________________________
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию ________________________________________________________
Сведения для направления извещения о принятии заявления о расторжении брака(3)
(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
┌─┐
└─┘ наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего
┌─┐
наказание в виде лишения свободы ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
┌─┐
└─┘ фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного супруга
┌─┐
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
┌─┐
└─┘ фамилия, имя, отчество и почтовый адрес управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга
┌─┐
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
┌─┐
└─┘ наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при отсутствии опекуна недееспособного
┌─┐
супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
"___"____________________ 20__ г. ____________________________
(подпись)
──────────────────────────────
(1) Заполняется соответствующая графа в отношении заявителя.
(2) В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место
жительства.
(3) Заполняются в соответствии с пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах
гражданского состояния".
──────────────────────────────
Заявление поступило: ________________________________
┌─┐ (наименование органа,
│ │ личный прием осуществляющего государственную
└─┘ регистрацию актов гражданского
┌─┐ (наименование органа,
┌─┐ состояния)
│ │ почтовая связь ________________________________
└─┘ ________________________________
┌─┐ состояния)
┌─┐ ________________________________
│ │ через Единый портал (фамилия, имя, отчество (при
└─┘ государственных и муниципальных наличии) заявителя)
┌─┐ ________________________________
услуг (функций) _______________________________,
Заявление принято "__"_______ 20_ г.
________________________________
регистрационный N _________________ (фамилия, имя, отчество (при
___________________________________ наличии) заявителя)
(фамилия, инициалы и подпись ________________________________
должностного лица) ________________________________
(контактный номер телефона)
Запись акта о расторжении брака
N_______________________________
от "____"______________20____г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшими супругами (одним из супругов) в случае расторжения
брака в судебном порядке, дополнения записи акта о расторжении брака
бывшим супругом, когда государственная регистрация расторжения брака
на основании решения суда о расторжении брака была произведена
в его отсутствие)
Просим (прошу) произвести (отметить знаком V) 1:
┌─┐
│ │ государственную регистрацию расторжения брака в порядке,
└─┘
┌─┐
предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об
актах гражданского состояния";
┌─┐
│ │ дополнение записи акта о расторжении брака в порядке,
└─┘
┌─┐
предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об
актах гражданского состояния", сведениями о другом бывшем супруге.
Сведения о лицах, расторгающих брак:
┌────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┐
│Фамилия │ Он │ Она │
│ ├────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │
├────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Имя │ │ │
├────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Отчество (при │ │ │
│наличии) │ │ │
├────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Дата рождения │ │ │
├────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Место рождения │ │ │
├────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Гражданство │ │ │
├────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Национальность │ │ │
├────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Образование │Профессиональное: │Профессиональное: │
│(отметить знаком V) │┌─┐ │┌─┐ │
│ ││ │ высшее ││ │ высшее │
│ │└─┘ │└─┘ │
┌────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┐
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ ││ │ неполное высшее ││ │ неполное высшее │
│ │└─┘ │└─┘ │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ ││ │ среднее ││ │ среднее │
│ │└─┘ │└─┘ │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ ││ │ начальное ││ │ начальное │
│ │└─┘ │└─┘ │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│ │Общее: │ │ среднее │Общее: │ │ среднее │
│ │ └─┘ │ └─┘ │
│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│ │(полное) │(полное) │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ ││ │ основное ││ │ основное │
│ │└─┘ │└─┘ │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ ││ │ начальное ││ │ начальное │
│ │└─┘ │└─┘ │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
│ ││ │ не имею образования ││ │ не имею образования │
│ │└─┘ │└─┘ │
│ │┌─┐ │┌─┐ │
├────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┤
│В каком браке │ │ │
│состоял(а) (первом, │ │ │
│повторном) │ │ │
├────────────────────┼────────────────────────┴─────────────────────────┤
│Количество общих │ │
│детей, не достигших │ │
│совершеннолетия │ │
├────────────────────┼────────────────────────┬─────────────────────────┤
│Место жительства │ │ │
├────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Документ, │_______________________ │_____________________ │
│удостоверяющий │ (наименование) │ (наименование) │
│личность │серия ______N_________, │серия ______ N__________,│
│ │_______________________ │________________________ │
│ │(наименование органа, │ (наименование органа, │
│ │выдавшего документ) │ выдавшего документ) │
│ │______________________, │_______________________, │
│ │_______________________ │________________________ │
│ │ (дата выдачи) │ (дата выдачи) │
└────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┘
Реквизиты записи акта о заключении брака:
________________________________________________________________________,
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация)
запись акта N ________________________ от "_____"_______________ ______г.
Основание для государственной регистрации расторжения брака:
┌─┐
│ │ решение суда о расторжении брака от "___"______________ ___г.
└─┘
┌─┐
_________________________________________________________________________
(наименование суда)
┌─┐
│ │ решение мирового судьи от "____"_______________ ____г.,______________
└─┘
┌─┐
_________________________________________________________________________
(наименование судебного участка)
Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию):
ему______________________________________________________________________
ей_______________________________________________________________________
С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться 2:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства уполномоченного лица)
___________________________________________ серия________N______________,
(наименование документа, удостоверяющего
личность уполномоченного лица)
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________, "___"___________ _____г.
(дата выдачи)
на основании доверенности от____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
удостоверенной нотариусом_______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"____"__________ ___г. зарегистрировано в реестре N_____________________.
Документ прошу выслать___________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
_________________________________________________________________________
_____________________ __________________ ________________________________
(подпись его) (подпись ее) (подпись уполномоченного лица)
"____"____________20___г.";
──────────────────────────────
1 Знак "V" в заявлении о расторжении брака проставляется работником органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния, при приеме заявления о расторжении брака.
2 Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2016, N 26, ст. 3888).
──────────────────────────────
Заявление поступило: ___________________________________
┌─┐ (наименование органа,
│ │ личный прием осуществляющего государственную
└─┘ регистрацию актов гражданского
┌─┐ (наименование органа,
┌─┐ состояния)
│ │ почтовая связь ___________________________________
└─┘ ___________________________________
┌─┐ состояния)
Заявление принято "__"_______ 20_г. ___________________________________
регистрационный N________________ (фамилия, имя, отчество (при
_________________________________ наличии) заявителя)
(фамилия, инициалы и подпись ___________________________________
должностного лица) ___________________________________
_________________________________ (адрес места жительства)
___________________________________
___________________________________
Запись акта о расторжении брака ___________________________________
N_______________________________ (наименование документа,
от "___"_________ 20__г. удостоверяющего личность)
___________________________________
серия ____N__________,_____________
___________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
__________________________________,
"___"___________ 20___г.
___________________________________
(контактный номер телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ
ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА И ВЫДАЧЕ ПЕРВИЧНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшим супругом, в отсутствие которого была произведена
государственная регистрация расторжения брака)
Прошу дополнить запись акта о расторжении брака сведениями о бывшем
супруге.
Государственная регистрация расторжения брака была произведена в
отсутствие бывшего супруга в соответствии со статьей 34 Федерального
закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
о лице, расторгнувшем брак ранее:
┌──────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│Фамилия │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Отчество (при наличии) │ │
└──────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
о лице, в отношении которого дополняется запись акта:
┌──────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│Фамилия │ │
│(до расторжения брака) │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Фамилия │ │
│(после расторжения брака) │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Отчество (при наличии) │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Место рождения │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Гражданство │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Национальность │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Образование │ ┌─┐ │
│(отметить знаком V) │Профессиональное: │ │ высшее │
│ │ └─┘ │
┌──────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ │┌─┐ │
│ ││ │ неполное высшее │
│ │└─┘ │
│ │┌─┐ │
│ │┌─┐ │
│ ││ │ среднее │
│ │└─┘ │
│ │┌─┐ │
│ │┌─┐ │
│ ││ │ начальное │
│ │└─┘ │
│ │┌─┐ │
│ │ ┌─┐ │
│ │Общее: │ │ среднее (полное) │
│ │ └─┘ │
│ │ ┌─┐ │
│ │┌─┐ │
│ ││ │ основное │
│ │└─┘ │
│ │┌─┐ │
│ │┌─┐ ┌─┐ │
│ ││ │ начальное │ │ не имею образования │
│ │└─┘ └─┘ │
│ │┌─┐ ┌─┐ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│В каком браке состоял(а) │ │
│(первом, повторном) │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Количество общих детей, не │ │
│достигших совершеннолетия │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Место жительства │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Документ, удостоверяющий │ │
│личность │ │
└──────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
Реквизиты записи акта о заключении брака:
________________________________________________________________________,
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация)
запись акта N _______________________ от "_____"_______________ _______г.
С заявлением уполномочен обратиться 1____________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
уполномоченного лица)
________________________________________________________________________,
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства уполномоченного лица)
_______________________________________________ серия_____N_____________,
(наименование документа, удостоверяющего
личность уполномоченного лица)
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________от "____"___________ ____ г.
(дата выдачи)
на основании доверенности от____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
удостоверенной (отметить знаком V):
┌─┐
│ │ начальником исправительного учреждения_______________________________
└─┘ (фамилия, имя, отчество (при
┌─┐
наличии), наименование
учреждения)
_________________________________________________________________________
┌─┐
│ │ нотариусом __________________________________________________________
└─┘ (фамилия, имя, отчество (при наличии), нотариальный округ)
┌─┐
"____"___________20__г., зарегистрировано в реестре N____________________
Документ прошу выслать___________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
_________________________________________________________________________
"___"____________20___г. ________________________________________________
(подпись бывшего супруга (заявителя)
(подпись уполномоченного лица)";
──────────────────────────────
1 Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2016, N 26, ст. 3888).
──────────────────────────────
Заявление поступило: _________________________________________________________
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
└─┘ личный прием регистрацию актов гражданского состояния)
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
┌─┐ _________________________________________________________
└─┘ через Единый портал государственных
┌─┐ _________________________________________________________
и муниципальных услуг (функций) _________________________________________________________
Заявление принято "____"__________ 20__ г., __________________________________________________________
рег. N ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновителя)
_______________________________________________ _________________________________________________________,
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о усыновлении (удочерении) _________________________________________________________
N______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновительницы)
от "_____"__________________ 20__ г. _________________________________________________________
_________________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)(1)
(заполняется усыновителями(ем) ребенка)
Просим(прошу) произвести государственную регистрацию усыновления ребенка.
Сведения о ребенке до усыновления:
фамилия___________________________________________________________________________________________
имя ______________________________________________________________________________________________
отчество _________________________________________________________________________________________
дата рождения "_____"______________ 20__ г.
место рождения ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
запись акта о рождении N ___________________________________ от "____"___________________ 20__ г.,
_______________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)
_______________________________________________________________________________________________________
Сведения о ребенке после усыновления(2):
фамилия___________________________________________________________________________________________
имя ______________________________________________________________________________________________
отчество ________________________________________________________________________________________;
дата рождения "_____"______________ ____ г.
место рождения ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Сведения об усыновителях(ле):
_______________________________________________________________________________________________________
┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│ │ Он │ Она │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Фамилия │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │ "___"___________________ ______ г. │ "___"___________________ ______ г. │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Место рождения │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Гражданство │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Национальность │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Место жительства │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Документ, │ ________________________________________ │ ________________________________________ │
│удостоверяющий │ (наименование) │ (наименование) │
│личность │серия _________ N _____________________, │серия _________ N _____________________, │
│ │________________________________________ │________________________________________ │
│ │(наименование органа, выдавшего документ) │(наименование органа, выдавшего документ) │
│ │ ________________________________________ │ ________________________________________ │
│ │ _______________________________________, │ _______________________________________, │
│ │ ________________________________________ │ ________________________________________ │
│ │ ________________________________________ │ ________________________________________ │
│ │ (дата выдачи) │ (дата выдачи) │
└──────────────────────┴──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
Реквизиты записи акта о заключении брака:
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
___________________________________________________________________________________________________________,
запись акта N ________________________________________________ от "_____"________________________ _______ г.
Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:
решение суда от "______"______________________ ______ г., __________________________________________________
(наименование суда)
____________________________________________________________________________________________________________
Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка
(отметить знаком V)(2):
┌─┐
└─┘ внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка
┌─┐
┌─┐
└─┘ внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка
┌─┐
С заявлением об усыновлении ребенка уполномочен обратиться(3):
___________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
___________________________________________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
_______________________________________________________________________ серия _________ N _________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
выдан ______________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________________________________________, _______________________________
(дата выдачи)
____________________________ _________________________________ _________________________________________
(подпись усыновителя) (подпись усыновительницы) (подпись уполномоченного лица)
"_____"__________________ 20__ г.
──────────────────────────────
(1) Далее - усыновление.
(2) Сведения вносятся в соответствии с решением суда об усыновлении ребенка.
(3) Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ
"Об актах гражданского состояния".
──────────────────────────────
Заявление поступило: ______________________________________________________
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
└─┘ личным прием регистрацию актов гражданского состояния)
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
┌─┐ ______________________________________________________
└─┘ через Единый портал государственных
┌─┐ ______________________________________________________
и муниципальных услуг (функций) ______________________________________________________
Заявление принято "__"________ 20__ г.,
рег. N _______________________________ ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) _____________________________________________________,
______________________________________________________
Запись акта об установлении отцовства (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
______________________________________________________
N______________________________________________
______________________________________________________
от "___"____________ 20__ г. (контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке между собой
на момент рождения ребенка)
Я, ___________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия(1) ____________________________________________________________________________________________
имя(1) ________________________________________________________________________________________________
отчество(1) ___________________________________________________________________________________________
┌─┐
пол (отметить знаком V): └─┘ мужской
┌─┐
┌─┐
└─┘ женский
┌─┐
дата рождения "_____"__________________ 20__ г.
место рождения ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
запись акта о рождении N ____________________________________ от "____"__________________ _________ г.,
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
___________________________________________________________________________________________________________,
фамилия матери(2) _____________________________________________________________________________________
имя матери(2) _________________________________________________________________________________________
отчество матери(2) ____________________________________________________________________________________
Я(3), ________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)
мать ребенка:
фамилия(1) ____________________________________________________________________________________________
имя(1) ________________________________________________________________________________________________
отчество(1) ___________________________________________________________________________________________
Подтверждаю, что ______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Просим после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию___________________________________________________________________________________________
имя ______________________________________________________________________________________________
отчество _________________________________________________________________________________________
Сведения о родителях:
┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│ │ Отец │ Мать: │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Фамилия │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │ "___"___________________ ______ г. │ "___"___________________ ______ г. │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Место рождения │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Гражданство │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Национальность │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Место жительства │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Документ, │ ________________________________________ │ ________________________________________ │
│удостоверяющий │ (наименование) │ (наименование) │
│личность │серия _________ N _____________________, │серия _________ N _____________________, │
│ │________________________________________ │________________________________________ │
│ │(наименование органа, выдавшего документ) │(наименование органа, выдавшего документ) │
│ │ ________________________________________ │ ________________________________________ │
│ │ _______________________________________, │ _______________________________________, │
│ │ ________________________________________ │ ________________________________________ │
│ │ ________________________________________ │ ________________________________________ │
│ │ (дата выдачи) │ (дата выдачи) │
└──────────────────────┴──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом
после рождения ребенка):
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
___________________________________________________________________________________________________________,
запись акта N ____________________________________________________ от "_____"_____________________ ______ г.
Я, ___________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)
родившийся "____"______________ _____ г., согласен на установление отцовства(4).
"____"________________ ______ г. _____________________________
(подпись)
___________________________________________________ _________________________________________________
(подпись отца) (подпись матери)
"____"________________ ______ г.
──────────────────────────────
(1) Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации
рождения.
(2) Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
(3) Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об
установлении отцовства.
(4) Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах
гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в
отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
Заявление принято "____"__________ 20__ г., _________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
рег. N_______________________________________ регистрацию актов гражданского состояния)
_________________________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) _________________________________________________________
Запись акта об установлении отцовства __________________________________________________________
N _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
от "_____"__________________ 20__ г. __________________________________________________________
__________________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка
и не имеющим возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную
регистрацию актов гражданского состояния, для подачи заявления
об установлении отцовства)
Я, ___________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия(1) ____________________________________________________________________________________________
имя(1) ________________________________________________________________________________________________
отчество(1) ___________________________________________________________________________________________
┌─┐
пол (отметить знаком V): └─┘ мужской
┌─┐
┌─┐
└─┘ женский
┌─┐
дата рождения "_____"__________________ 20__ г.
место рождения ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
запись акта о рождении N ____________________________________ от "____"__________________ _________ г.,
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
____________________________________________________________________________________________________________
фамилия матери(2) _____________________________________________________________________________________
имя матери(2) _________________________________________________________________________________________
отчество матери(2) ____________________________________________________________________________________
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию___________________________________________________________________________________________
имя ______________________________________________________________________________________________
отчество _________________________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
┌───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │"___"_____________ _____ г. │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место рождения │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Гражданство │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Национальность │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место жительства │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Документ, │ _________________________________________________________________________________ │
│удостоверяющий │ (наименование) │
│личность │серия _____________ N _______________, ___________________________________________ │
│ │ _________________________________________________________________________________ │
│ │ (наименование органа, выдавшего документ) │
│ │ _________________________________________________________________________________ │
│ │ ____________________________________________________, __________________________. │
│ │ (дата выдачи) │
└───────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления отца ребенка в брак с его матерью
после рождения ребенка):
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
___________________________________________________________________________________________________________,
запись акта N ____________________________________________________ от "_____"_____________________ ______ г.
"______"__________________ 20__ г. _______________________________
(подпись)
──────────────────────────────
(1) Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации
рождения.
(2) Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
──────────────────────────────
Заявление принято "____"__________ 20__ г., _________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
рег. N_______________________________________ регистрацию актов гражданского состояния)
_________________________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) _________________________________________________________
Запись акта об установлении отцовства __________________________________________________________
N _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
от "_____"__________________ 20__ г. __________________________________________________________
__________________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью, не состоящей в браке с отцом ребенка на момент рождения ребенка
и не имеющей возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную
регистрацию актов гражданского состояния для подачи совместного заявления
об установлении отцовства)
Я, ___________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)
мать ребенка:
фамилия(1) ____________________________________________________________________________________________
имя(1) ________________________________________________________________________________________________
отчество(1) ___________________________________________________________________________________________
┌─┐
пол (отметить знаком V): └─┘ мужской
┌─┐
┌─┐
└─┘ женский
┌─┐
дата рождения "_____"__________________ 20__ г.
место рождения ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
запись акта о рождении N ____________________________________ от "____"__________________ _________ г.,
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
____________________________________________________________________________________________________________
Подтверждаю, что ______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
______________________________________________ является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Прошу после установления отцовства ребенку присвоить:
фамилию___________________________________________________________________________________________
имя ______________________________________________________________________________________________
отчество _________________________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения(2):
┌───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │"___"_____________ _____ г. │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место рождения │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Гражданство │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Национальность │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место жительства │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Документ, │ _________________________________________________________________________________ │
│удостоверяющий │ (наименование) │
│личность │серия _____________ N _______________, ___________________________________________ │
│ │ _________________________________________________________________________________ │
│ │ (наименование органа, выдавшего документ) │
│ │ _________________________________________________________________________________ │
│ │ ____________________________________________________, ___________________________ │
│ │ (дата выдачи) │
└───────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом
после рождения ребенка):
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
___________________________________________________________________________________________________________,
запись акта N ____________________________________________________ от "_____"_____________________ ______ г.
"______"__________________ 20__ г. _______________________________
(подпись)
──────────────────────────────
──────────────────────────────
(1) Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации
рождения.
(2) Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об
установлении отцовства.
──────────────────────────────
Заявление поступило: ______________________________________________________
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
└─┘ личным прием регистрацию актов гражданского состояния)
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
┌─┐ ______________________________________________________
└─┘ через Единый портал государственных
┌─┐ ______________________________________________________
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято "__"________ 20__ г., ______________________________________________________
рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
______________________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) ______________________________________________________
Запись акта об установлении отцовства ______________________________________________________
N______________________________________________ (контактный телефон)
от "___"____________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем) ребенка,
лицом, на иждивении которого находится ребенок, либо самим ребенком, достигшим
совершеннолетия, при установлении отцовства в судебном порядке)
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в отношении ребенка:
фамилия(1) ____________________________________________________________________________________________
имя(1) ________________________________________________________________________________________________
отчество(1) ___________________________________________________________________________________________
┌─┐
пол (отметить знаком V): └─┘ мужской
┌─┐
┌─┐
└─┘ женский
┌─┐
дата рождения "_____"__________________ 20__ г.
место рождения ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
запись акта о рождении N ____________________________________ от "____"__________________ _________ г.,
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
____________________________________________________________________________________________________________
фамилия матери(2) _____________________________________________________________________________________
имя матери(2) _________________________________________________________________________________________
отчество матери(2) ____________________________________________________________________________________
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию___________________________________________________________________________________________
имя ______________________________________________________________________________________________
отчество _________________________________________________________________________________________
Сведения о родителях:
┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│ │ Отец │ Мать(3) │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Фамилия │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │ "___"___________________ ______ г. │ "___"___________________ ______ г. │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Место рождения │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Гражданство │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Национальность │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Место жительства │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Документ, │ ________________________________________ │ ________________________________________ │
│удостоверяющий │ (наименование) │ (наименование) │
│личность │серия _________ N _____________________, │серия _________ N _____________________, │
│ │________________________________________ │________________________________________ │
│ │(наименование органа, выдавшего документ) │(наименование органа, выдавшего документ) │
│ │ ________________________________________ │ ________________________________________ │
│ │ _______________________________________, │ _______________________________________, │
│ │ ________________________________________ │ ________________________________________ │
│ │ ________________________________________ │ ________________________________________ │
│ │ (дата выдачи) │ (дата выдачи) │
└──────────────────────┴──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
Основание государственной регистрации установления отцовства (отметить знаком V и указать реквизиты
документа):
┌─┐
└─┘ решение суда об установлении отцовства
┌─┐
┌─┐
└─┘ решение суда об установлении факта признания отцовства
┌─┐
от "___"___________________ ________ г., ___________________________________________________________________
(наименование суда)
____________________________________________________________________________________________________________
С заявлением уполномочен обратиться(4): ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
___________________________________________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
_________________________________________________________________________ серия ________ N ________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
___________________________________________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________________________________________, ________________________________
(дата выдачи)
___________________________________________ "_____"_____________________ 20___ г.
(подпись)
──────────────────────────────
(1) Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации
рождения.
(2) Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
(3) Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об
установлении отцовства.
(4) Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 1 статьи 54 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ
"Об актах гражданского состояния".
──────────────────────────────
Заявление поступило: ______________________________________________________
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
└─┘ личным прием регистрацию актов гражданского состояния)
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
┌─┐ ______________________________________________________
└─┘ через Единый портал государственных
┌─┐ ______________________________________________________
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято "__"________ 20__ г., ______________________________________________________
рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) ______________________________________________________
Запись акта об установлении отцовства ______________________________________________________
N______________________________________________ (контактный телефон)
от "___"____________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)
Я, ___________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия(1) ____________________________________________________________________________________________
имя(1) ________________________________________________________________________________________________
отчество(1) ___________________________________________________________________________________________
┌─┐
пол (отметить знаком V): └─┘ мужской
┌─┐
┌─┐
└─┘ женский
┌─┐
дата рождения "_____"__________________ 20__ г.
место рождения ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
запись акта о рождении N ____________________________________ от "____"__________________ _________ г.,
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
____________________________________________________________________________________________________________
фамилия матери(2) _____________________________________________________________________________________
имя матери(2) _________________________________________________________________________________________
отчество матери(2) ____________________________________________________________________________________
┌─┐
Мать ребенка (отметить знаком V): └─┘ умерла
┌─┐
┌─┐
└─┘ признана недееспособной
┌─┐
┌─┐
└─┘ лишена родительских прав
┌─┐
┌─┐
└─┘ сведения о месте пребывания отсутствуют
┌─┐
Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
┌─┐
└─┘ свидетельство о смерти ____________________________________________________________________________
┌─┐
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
___________________________________________________________________________________________________________,
запись акта N _________________________________________________________ от "____"_________________ _____ г.,
┌─┐
└─┘ решение суда о признании матери ребенка недееспособной
┌─┐
┌─┐
└─┘ решение суда о лишении родительских прав
┌─┐
┌─┐
└─┘ решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей
┌─┐
от "____"______________ _____ г., __________________________________________________________________________
(наименование суда)
____________________________________________________________________________________________________________
┌─┐
└─┘ документ органа внутренних дел N_____________________ от "____"_______________________ ________ г.,
┌─┐
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
о невозможности установления места пребывания матери ребенка.
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию___________________________________________________________________________________________
имя ______________________________________________________________________________________________
отчество _________________________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
┌───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │"___"_____________ _____ г. │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место рождения │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Гражданство │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Национальность │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место жительства │ │
│ │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Документ, │ _________________________________________________________________________________ │
│удостоверяющий │ (наименование) │
│личность │серия _____________ N _______________, ___________________________________________ │
│ │ _________________________________________________________________________________ │
│ │ (наименование органа, выдавшего документ) │
│ │ _________________________________________________________________________________ │
│ │ ____________________________________________________, ___________________________ │
│ │ (дата выдачи) │
└───────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
┌─┐
└─┘ Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
┌─┐
Я, ____________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)
родившийся "_______"______________________________ ______________ г., согласен на установление отцовства(3).
"____"______________________ 20__ г. _________________________
(подпись)
"____"______________________ 20__ г. _________________________
(подпись отца)
──────────────────────────────
(1) Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации
рождения.
(2) Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
(3) Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах
гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в
отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
──────────────────────────────
Заявление принято "____"__________ 20__ г., _________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
рег. N_______________________________________ регистрацию актов гражданского состояния)
_________________________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о перемене имени __________________________________________________________
N _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
от "_____"__________________ 20__ г. __________________________________________________________
__________________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на _________________________________________________________________________________________________
собственно имя на __________________________________________________________________________________________
отчество на ________________________________________________________________________________________________
Сведения о заявителе:
┌───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │"___"_____________ _____ г. │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место рождения │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Реквизиты │запись акта N ____________________________________________________________________ │
│записи акта │от "_____"_____________________ _____ г., ________________________________________ │
│о рождении │__________________________________________________________________________________ │
│ │ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Гражданство │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Национальность │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место жительства │ │
│ │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Документ, │ _________________________________________________________________________________ │
│удостоверяющий │ (наименование) │
│личность │серия _____________ N _______________, ___________________________________________ │
│ │ _________________________________________________________________________________ │
│ │ (наименование органа, выдавшего документ) │
│ │ ____________________________________________________, ___________________________ │
│ │ (дата выдачи) │
└───────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Семейное положение (отметить знаком V):
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
└─┘ в браке не состоял(а) └─┘ состою в браке └─┘ разведен(а) └─┘ вдовец (вдова)
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Документ, подтверждающий семейное положение (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
┌─┐
└─┘ запись акта о заключении брака
┌─┐
┌─┐
└─┘ запись акта о расторжении брака
┌─┐
┌─┐
└─┘ запись акта о смерти супруга (супруги)
┌─┐
N ___________________________________________________________________ от "_____"__________________ _____ г.,
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
___________________________________________________________________________________________________________,
┌─┐
└─┘ иной документ от "_____"________________ _____ г., _____________________________________________________
┌─┐
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа)
Сведения о детях, не достигших совершеннолетия:
1. _________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"_____"__________________ _____ г., запись акта о рождении N _______________________________________________
(дата рождения)
от "____"_______________ _____г. ___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
____________________________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"_____"__________________ _____ г., запись акта о рождении N _______________________________________________
(дата рождения)
от "____"_______________ _____г. ___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
____________________________________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"_____"__________________ _____ г., запись акта о рождении N _______________________________________________
(дата рождения)
от "____"_______________ _____г. ___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
____________________________________________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"_____"__________________ _____ г., запись акта о рождении N _______________________________________________
(дата рождения)
от "____"_______________ _____г. ___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
____________________________________________________________________________________________________________
Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества: ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Документы, прилагаемые к заявлению:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
┌─┐
└─┘ Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния:
┌─┐
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
┌─┐
└─┘ Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния.
┌─┐
"_____"_________________ 20__ г. ______________________________
(подпись)
Заявление поступило: ______________________________________________________
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
└─┘ личным прием регистрацию актов гражданского состояния)
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
┌─┐ ______________________________________________________
└─┘ через Единый портал государственных
┌─┐ ______________________________________________________
и муниципальных услуг (функций) ______________________________________________________
Заявление принято "__"________ 20__ г., ______________________________________________________
рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (1))
_____________________________________________________,
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) ______________________________________________________
(адрес места жительства)
Запись акта о смерти _____________________________________________________,
N______________________________________________
______________________________________________________
от "___"____________ 20__ г. (наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ________________ N ____________________________,
______________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________,
______________________________________________________
(дата выдачи)
_____________________________________________________;
(контактный телефон)
______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(2))
_____________________________________________________,
______________________________________________________
(должность)
______________________________________________________
(наименование организации)
______________________________________________________
______________________________________________________
(место нахождения)
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ___________________ N _________________________,
______________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________,
______________________________________________________
(дата выдачи)
______________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
Сообщаю следующие сведения об умершем:
┌───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │"___"_____________ _____ г. │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место рождения │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│СНИЛС(3) │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Пол │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Гражданство │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Национальность │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата смерти/время │"_____"__________________ 20__ г. │
│смерти │ _________ ч. __________ мин. │
│ │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место смерти │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Адрес последнего места │ │
│жительства умершего │ │
│ │ │
│ │ │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Документ, │ _________________________________________________________________________________ │
│удостоверяющий │ (наименование) │
│личность умершего │серия _____________ N _______________, ___________________________________________ │
│(при наличии) │ _________________________________________________________________________________ │
│ │ (наименование органа, выдавшего документ) │
│ │ ____________________________________________________, ___________________________ │
│ │ (дата выдачи) │
└───────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
┌─┐
└─┘ медицинское свидетельство о смерти
┌─┐
┌─┐
└─┘ медицинское свидетельство о перинатальной смерти
┌─┐
___________________________________________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
серия _____________ N ________________________________________ от "____"________________________ ________ г.
┌─┐
└─┘ решение суда об установлении факта смерти
┌─┐
┌─┐
└─┘ решение суда об объявлении лица умершим
┌─┐
от "____"_____________________ ______ г., __________________________________________________________________
(наименование суда)
____________________________________________________________________________________________________________
┌─┐
└─┘ документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и
┌─┐
впоследствии реабилитированного на основании закона о реабилитации жертв политических репрессий:
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________________________________________________________________________,
N _______________________________________ от "____"________________ _____ г.
Свидетельство о смерти (отметить знаком V)(4):
┌─┐
└─┘ желаю получить в_____________________________________________________
┌─┐
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
┌─┐
└─┘ прошу не выдавать(5)
┌─┐
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "_____"_____________________________ 20__ г.,
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
"____"___________________ 20__ г. _____________________________
(подпись заявителя)
──────────────────────────────
(1) Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом,
присутствовавшим в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с
пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
(2) Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания,
учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром
воинской части в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах
гражданского состояния".
(3) Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию заявителя.
(4) Заполняется в случаях, когда государственная регистрация смерти осуществляется в соответствии с пунктом
2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния (Собрание
законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2021, N 27, ст. 5186).
(5) Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о смерти при
государственной регистрации смерти и желает получить его при необходимости в порядке, установленном
Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997
N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Заявление принято "____"__________ 20__ г., _________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
рег. N_______________________________________ регистрацию актов гражданского состояния)
_________________________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) _________________________________________________________
Запись акта о рождении __________________________________________________________
N _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
от "_____"__________________ 20__ г. _________________________________________________________,
__________________________________________________________
(адрес места жительства)
_________________________________________________________,
__________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия __________________ N ______________________________,
__________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________, _______________________________
(дата выдачи)
__________________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА,
О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА
ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ(1)
Прошу в запись акта о рождении ребенка:
фамилия _______________________________________________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
___________________________________________________________________________________________________________,
запись акта о рождении N _________________________________________ от "____"__________________ _________ г.,
фамилия матери(2) _____________________________________________________________________________________
имя матери(2) _________________________________________________________________________________________
отчество матери(2) ____________________________________________________________________________________
дата рождения матери "_____"___________________ ______ г.
(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
┌─┐
└─┘ внести следующие сведения об отце ребенка:
┌─┐
фамилия (по моей фамилии)______________________________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________________________________________
┌─┐
└─┘ исключить сведения об отце ребенка:
┌─┐
фамилия (по моей фамилии)______________________________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________________________________________
┌─┐
└─┘ изменить сведения об отце ребенка:
┌─┐
имя ___________________________________________ на имя ________________________________________________
отчество ______________________________________ на отчество ___________________________________________
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не
установлено.
"____"___________________ 20__ г. _____________________________
(подпись)
──────────────────────────────
(1) Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 69 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ
"Об актах гражданского состояния".
(2) Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
Заявление принято ____________________________________
"___"_________20__ г. (наименование органа,
регистрационный N_________________ осуществляющего государственную
__________________________________ регистрацию актов гражданского
(фамилия, инициалы и подпись состояния)
должностного лица) ____________________________________
____________________________________
____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при
наличии), дата и место рождения
заявителя)
____________________________________
____________________________________
(адрес места жительства)
____________________________________
____________________________________
(контактный номер телефона)
____________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
____________________________________
серия____ N____________,____________
____________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
___________________________________,
"____" ___________ 20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ
В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести исправления/изменения в записи актов гражданского
состояния:
1. ________________________N___________ от "___"___________ ______г.
(вид записи акта)
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация)
_________________________________________________________________________
в отношении______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица (лиц), в отношении
которого (которых) составлена запись акта)
_________________________________________________________________________
1)_____________________исправить (изменить): с_____________на___________;
(наименование изменяемого реквизита)
2) ___________________ исправить (изменить): с ____________на___________;
(наименование изменяемого реквизита)
3) ___________________ исправить (изменить): с_____________на___________;
(наименование изменяемого реквизита)
2. __________________________N______ от "_____"______________ ____г.
(вид записи акта)
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация)
_________________________________________________________________________
в отношении______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица (лиц), в отношении
которого (которых) составлена запись акта)
______________________________________________________________________
___
Причина исправления/изменения:___________________________________________
_________________________________________________________________________
Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с
внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Документы, подтверждающие наличие основания для внесения
исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"____"__________20___г. _______________________
(подпись)
Заявление принято "____"__________ 20__ г., __________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
рег. N_______________________________________ регистрацию актов гражданского состояния)
__________________________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________________,
серия __________________ N ______________________________,
__________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________,
__________________________________________________________
(дата выдачи)
__________________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку об отсутствии факта государственной регистрации заключения брака
Сообщаю следующие сведения о лице, в отношении которого запрашивается документ:
фамилия ____________________________________________________________________________________________________
имя ________________________________________________________________________________________________________
отчество ___________________________________________________________________________________________________
дата рождения "____"______________ ______ г.
место рождения _____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Документ необходим _________________________________________________________________________________________
(цель получения)
____________________________________________________________________________________________________
Проверку прошу провести за период с ___________________ по ____________________.
Документ прошу выслать в ___________________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
"____"_______________ 20__ г. ______________________________
(подпись)
Заявление поступило: _________________________________________________________
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
└─┘ личный прием регистрацию актов гражданского состояния)
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
┌─┐ _________________________________________________________
└─┘ через Единый портал государственных
┌─┐ _________________________________________________________
и муниципальных услуг (функций) _________________________________________________________
┌─┐
└─┘ через многофункциональный центр __________________________________________________________
┌─┐
предоставления государственных (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
и муниципальных услуг _________________________________________________________,
┌─┐
└─┘ почтовая связь __________________________________________________________
┌─┐
(адрес места жительства)
__________________________________________________________
Заявление принято "____"______________ 20__ г., _________________________________________________________,
рег. N_________________________________________ __________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
_______________________________________________ __________________________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
серия __________________ N ______________________________,
__________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________,
__________________________________________________________
(дата выдачи)
__________________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
┌─┐
└─┘ первичное свидетельство о рождении
┌─┐
┌─┐
└─┘ повторное свидетельство о рождении
┌─┐
┌─┐
└─┘ справку о рождении
┌─┐
Сообщаю следующие сведения о ребенке:
фамилия _______________________________________________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________________________________________
дата рождения "____"______________ ______ г.
место рождения ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
родители:
отец __________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________________________________________________
мать __________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________________________________________________
место государственной регистрации(1) __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)
дата государственной регистрации(1) "_____"____________________ _____ г.
номер записи акта(1) ___________________________________________________
Документ прошу выдать в связи с(2) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Прошу указать следующие иные сведения _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Документ прошу выслать в ______________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)
____________________________________________________________________________________________________________
"_____"______________ 20__ г. ______________________________
(подпись)
──────────────────────────────
(1) Заполняется при наличии сведений.
(2) Указывается, что при государственной регистрации акта гражданского состояния первичное свидетельство не
выдавалось, либо случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах
гражданского состояния".
──────────────────────────────
Заявление поступило: _________________________________________________________
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
└─┘ личный прием регистрацию актов гражданского состояния)
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
┌─┐ __________________________________________________________
└─┘ через Единый портал государственных
┌─┐ __________________________________________________________
и муниципальных услуг (функций) __________________________________________________________
┌─┐
└─┘ через многофункциональный центр __________________________________________________________
┌─┐
предоставления государственных (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
и муниципальных услуг __________________________________________________________
┌─┐
└─┘ почтовая связь __________________________________________________________
┌─┐
(адрес места жительства)
__________________________________________________________
Заявление принято "____"_______________ 20__ г., __________________________________________________________
рег. N_________________________________________ __________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) серия __________________ N ______________________________,
__________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________,
__________________________________________________________
(дата выдачи)
__________________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
┌─┐
└─┘ повторное свидетельство о заключении брака
┌─┐
┌─┐
└─┘ первичное свидетельство о расторжении брака
┌─┐
┌─┐
└─┘ повторное свидетельство о расторжении брака
┌─┐
┌─┐
└─┘ справку о заключении брака
┌─┐
┌─┐
└─┘ справку о расторжении брака
┌─┐
Сообщаю следующие сведения о супругах (бывших супругах):
он ____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения брака/расторжения брака)
____________________________________________________________________________________________________________
она ___________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения брака/расторжения брака)
____________________________________________________________________________________________________________
место государственной регистрации(1) __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация заключения брака/расторжения
брака)
дата государственной регистрации(1) "____"_____________ ______ г.
номер записи акта(1) ___________________________
Документ прошу выдать в связи с(2) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Прошу указать следующие иные сведения _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Документ прошу выслать в ______________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)
____________________________________________________________________________________________________________
"____"_____________ 20__ г. ___________________________
(подпись)
──────────────────────────────
(1) Заполняется при наличии сведений.
(2) Указывается, что при государственной регистрации акта гражданского состояния первичное свидетельство не
выдавалось, либо случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах
гражданского состояния".
──────────────────────────────
Заявление поступило: _________________________________________________________
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
└─┘ личный прием регистрацию актов гражданского состояния)
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
┌─┐ _________________________________________________________
└─┘ через Единый портал государственных
┌─┐ _________________________________________________________
и муниципальных услуг (функций) _________________________________________________________
┌─┐
└─┘ через многофункциональный центр __________________________________________________________
┌─┐
предоставления государственных (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
и муниципальных услуг __________________________________________________________
┌─┐
└─┘ почтовая связь __________________________________________________________
┌─┐
(адрес места жительства)
__________________________________________________________
Заявление принято "____"_______________ 20__ г., __________________________________________________________
рег. N_________________________________________ __________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) серия __________________ N ______________________________,
__________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________,
__________________________________________________________
(дата выдачи)
__________________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
┌─┐
└─┘ первичное свидетельство об усыновлении
┌─┐
┌─┐
└─┘ повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)
┌─┐
┌─┐
└─┘ справку об усыновлении (удочерении)
┌─┐
Сообщаю следующие сведения о ребенке на момент государственной регистрации усыновления (удочерения):
фамилия _______________________________________________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________________________________________
Усыновители (удочерители):
он ____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________________________________________________
она ___________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________________________________________________
Сведения о ребенке после усыновления (удочерения):
фамилия _______________________________________________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________________________________________
Место государственной регистрации(1) __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация усыновления (удочерения)
Дата государственной регистрации(1) "____"_______________ _____ г.
Номер записи акта(1) ________________________________
Документ прошу выдать в связи с(2) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Прошу указать следующие иные сведения _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Документ прошу выслать в ______________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)
____________________________________________________________________________________________________________
"____"_____________ 20__ г. ___________________________
(подпись)
──────────────────────────────
(1) Заполняется при наличии сведений.
(2) Указывается, что при государственной регистрации акта гражданского состояния первичное свидетельство не
выдавалось, либо случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах
гражданского состояния".
──────────────────────────────
Заявление поступило: __________________________________________________________
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
└─┘ личный прием регистрацию актов гражданского состояния)
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
┌─┐ __________________________________________________________
└─┘ через Единый портал государственных
┌─┐ __________________________________________________________
и муниципальных услуг (функций) __________________________________________________________
┌─┐
└─┘ через многофункциональный центр __________________________________________________________
┌─┐
предоставления государственных (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
и муниципальных услуг __________________________________________________________
┌─┐
└─┘ почтовая связь __________________________________________________________
┌─┐
(адрес места жительства)
__________________________________________________________
Заявление принято "____"_______________ 20__ г., __________________________________________________________
рег. N_________________________________________ __________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) серия __________________ N ______________________________,
__________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________,
__________________________________________________________
(дата выдачи)
__________________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
┌─┐
└─┘ первичное свидетельство об установлении отцовства
┌─┐
┌─┐
└─┘ повторное свидетельство об установлении отцовства
┌─┐
┌─┐
└─┘ справку об установлении отцовства
┌─┐
Сообщаю следующие сведения о ребенке:
фамилия(1) ____________________________________________________________________________________________
имя(1) ________________________________________________________________________________________________
отчество(1) ___________________________________________________________________________________________
дата рождения "_____"__________________ 20__ г.
место рождения ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
мать __________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент его рождения)
____________________________________________________________________________________________________________
Отцом ребенка признан _________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________________________________________________
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия _______________________________________________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________________________________________
место государственной регистрации(2) __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация установления отцовства)
дата государственной регистрации(2) "____"_______________ ______ г.
номер записи акта(2) ________________________________
Документ прошу выдать в связи с(3) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Прошу указать следующие иные сведения _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Документ прошу выслать в ______________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)
____________________________________________________________________________________________________________
"____"_____________ 20__ г. ___________________________
(подпись)
──────────────────────────────
(1) Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации
рождения.
(2) Заполняется при наличии сведений.
(3) Указывается, что при государственной регистрации акта гражданского состояния первичное свидетельство не
выдавалось, либо случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах
гражданского состояния".
──────────────────────────────
Заявление поступило: __________________________________________________________
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
└─┘ личный прием регистрацию актов гражданского состояния)
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
┌─┐ __________________________________________________________
└─┘ через Единый портал государственных
┌─┐ __________________________________________________________
и муниципальных услуг (функций) __________________________________________________________
┌─┐
└─┘ через многофункциональный центр __________________________________________________________
┌─┐
предоставления государственных (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
и муниципальных услуг __________________________________________________________
┌─┐
└─┘ почтовая связь __________________________________________________________
┌─┐
(адрес места жительства)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Заявление принято "____"_______________ 20__ г., __________________________________________________________
рег. N_________________________________________ __________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) серия __________________ N ______________________________,
__________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________,
__________________________________________________________
(дата выдачи)
__________________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
┌─┐
└─┘ повторное свидетельство о перемене имени
┌─┐
┌─┐
└─┘ справку о перемене имени
┌─┐
Сообщаю следующие сведения о лице, переменившем имя:
фамилия _______________________________________________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________________________________________
после перемены имени присвоены:
фамилия _______________________________________________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________________________________________
отчество (при наличии) ________________________________________________________________________________
место государственной регистрации(1) __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация перемены имени)
дата государственной регистрации(1) "____"_______________ ______ г.
номер записи акта(1) ________________________________
Документ прошу выдать в связи с(2) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Прошу указать следующие иные сведения _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Документ прошу выслать в ______________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)
____________________________________________________________________________________________________________
"____"_____________ 20__ г. ___________________________
(подпись)
──────────────────────────────
(1) Заполняется при наличии сведений.
(2) Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах
гражданского состояния".
──────────────────────────────
Заявление поступило: __________________________________________________________
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
└─┘ личный прием регистрацию актов гражданского состояния)
┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную
┌─┐ __________________________________________________________
└─┘ через Единый портал государственных
┌─┐ __________________________________________________________
и муниципальных услуг (функций) __________________________________________________________
┌─┐
└─┘ через многофункциональный центр __________________________________________________________
┌─┐
предоставления государственных (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
и муниципальных услуг __________________________________________________________
┌─┐
└─┘ почтовая связь __________________________________________________________
┌─┐
(адрес места жительства)
__________________________________________________________
Заявление принято "____"_______________ 20__ г., __________________________________________________________
рег. N_________________________________________ __________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) серия __________________ N ______________________________,
__________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________,
__________________________________________________________
(дата выдачи)
__________________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
┌─┐
└─┘ первичное свидетельство о смерти
┌─┐
┌─┐
└─┘ повторное свидетельство о смерти
┌─┐
┌─┐
└─┘ справку о смерти
┌─┐
Сообщаю следующие сведения об умершем:
фамилия _______________________________________________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________________________________________
дата рождения "___"__________ ____г.
место рождения_____________________________________
дата смерти "____"____________ _____ г.
место смерти __________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
место государственной регистрации смерти(1) ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация смерти)
дата государственной регистрации смерти(1) "____"_______________ ______ г.
номер записи акта(1) ________________________________
Документ прошу выдать в связи с(2) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Прошу указать следующие иные сведения _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Документ прошу выслать в ______________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)
____________________________________________________________________________________________________________
"____"_____________ 20__ г. ___________________________
(подпись)
──────────────────────────────
(1) Заполняется при наличии сведений.
(2) Указывается, что при государственной регистрации акта гражданского состояния первичное свидетельство не
выдавалось, либо случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах
гражданского состояния".
1. Формы заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (далее - заявления) заполняются в соответствии с документом, являющимся основанием для государственной регистрации актов гражданского состояния, и документом, удостоверяющим личность заявителя, а также иными документами, предусмотренными Федеральным законом от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (далее - Федеральный закон N 143-ФЗ).
2. Сведения вносятся в заявление в именительном падеже.
3. Если сведения не помещаются в соответствующей строке заявления, допускается расположение текста в несколько строк в пределах позиции. При отсутствии сведений в соответствующей строке (позиции) заявления проставляется прочерк.
4. Заполнение заявлений производится с использованием компьютерной техники либо рукописным способом.
5. Верхняя левая часть заявления заполняется должностным лицом органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния. На заявлении проставляются дата и регистрационный номер заявления, подпись должностного лица, принявшего заявление, с расшифровкой (фамилия и инициалы).
6. Верхняя правая часть заявления заполняется заявителем(ями), уполномоченным лицом.
7. При заполнении даты (число, месяц, год) число указывается цифрами, наименование месяца - словом в родительном падеже, год - цифрами (четыре знака), затем - "г.".
В случае указания числа от 1 до 9 слева ноль не указывается. Пример написания полной даты: 7 апреля 2018 г.
Если какой-либо из элементов даты отсутствует, то он не указывается, при этом на месте отсутствующего элемента проставляется прочерк.
Пример написания неполной даты: - апрель 2018 г., - 2018 г.
8. В строке "Гражданство" указывается наименование государства (в именительном падеже), гражданином (гражданкой) которого является лицо, в отношении которого составляется запись акта (например: Российская Федерация).
В случае, если гражданство лица не подтверждается соответствующими документами, в указанной строке проставляется прочерк.
9. Строки "Национальность", "Образование", "Количество общих детей, не достигших совершеннолетия", "В каком браке состоял(а)", а также "СНИЛС" заполняются по желанию лиц, подающих заявление.
В случае, если заявители не желают указать сведения о своей национальности, об образовании или о количестве общих детей, не достигших совершеннолетия, в указанных строках заявления ставится прочерк.
При отсутствии у заявителей общих детей, не достигших совершеннолетия, в строке "Количество общих детей, не достигших совершеннолетия" пишется слово "нет". При наличии общих детей, не достигших совершеннолетия, число общих детей в заявлении указывается прописью.
В строке "В каком браке состоял(а)" указывается слово "первый" или "повторный".
СПИЛС заполняется по желанию заявителя (заявителей). Если заявитель (заявители) не желают указывать сведения о СНИЛС либо в случае отсутствия сведений, в указанной строке ставится прочерк.
10. При заполнении строк "Место рождения", "Место смерти" и "Место жительства" сведения указываются на основании документа, являющегося основанием для внесения сведений, и документа, удостоверяющего личность.
Сведения о месте рождения, месте смерти вносятся в именительном падеже в следующей последовательности:
наименование государства (Российская Федерация);
наименование субъекта Российской Федерации;
наименование муниципального района, муниципального округа, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации;
наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа;
наименование населенного пункта (например, город, поселок, деревня).
Сведения о месте жительства, месте нахождения органа или организации, заявивших о рождении либо смерти, вносятся в именительном падеже в следующей последовательности:
наименование государства (Российская Федерация либо Россия);
наименование субъекта Российской Федерации (наименование города федерального значения);
наименование муниципального района, муниципального округа, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации;
наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа;
наименование населенного пункта (например, город, поселок, деревня);
наименование элемента планировочной структуры (например, микрорайон, квартал);
наименование элемента улично-дорожной сети (например, улица, проспект, переулок);
тип и номер здания, сооружения (например, дом, корпус, строение);
тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении (например, квартира, комната);
номер земельного участка.
В отношении иностранного гражданина строки "Место рождения" и "Место жительства" заполняются согласно представленным документам.
11. Федеральным законом N 143-ФЗ установлена возможность в простой письменной форме уполномочить других лиц сделать заявление о государственной регистрации актов гражданского состояния 1. Пример: если родители (родитель) уполномочивают другое лицо путем заполнения формы заявления о рождении, ими заполняется бланк заявления о рождении, в том числе раздел "С заявлением уполномочен обратиться", и ставится подпись. Заполненное таким образом заявление о рождении представляется в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, уполномоченным лицом. Если родители (родитель) уполномочивают иное лицо путем составления доверенности в простой письменной форме, форму заявления о рождении заполняет и подписывает уполномоченное лицо. При этом в доверенности должно содержаться волеизъявление родителей по вопросу выбора имени ребенка и внесения сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении. Заявление может быть заполнено уполномоченным лицом как непосредственно в органе, осуществляющем государственную регистрацию актов гражданского состояния, так и заранее в письменной форме.
12. Текст заявления размещается на листе с двух сторон.
13. Заявления подписываются заявителем(ями), уполномоченным(ыми) лицом с указанием даты его составления.
14. Фамилия ребенка записывается по фамилии его родителей (родителя). При разных фамилиях родителей по соглашению родителей ребенку присваивается фамилия отца, фамилия матери или двойная фамилия, образованная посредством присоединения фамилий отца и матери друг к другу в любой последовательности, если иное не предусмотрено законами субъектов Российской Федерации.
Не допускается изменение последовательности присоединения фамилий отца и матери друг к другу при образовании двойных фамилий у полнородных братьев и сестер. Двойная фамилия ребенка может состоять не более чем из двух слов, соединенных при написании дефисом.
В отношении мертворожденного ребенка ребенку присваивается только фамилия.
15. Имя ребенка записывается по соглашению родителей (родителя). Запрещается запись имени ребенка, которое состоит из цифр, буквенно-цифровых обозначений, числительных, символов и не являющихся буквами знаков, за исключением знака "дефис", или их любой комбинации либо содержит бранные слова, указания на ранги, должности, титулы.
При отсутствии соглашения между родителями имя ребенка и (или) его фамилия (при разных фамилиях родителей) указывается по решению органа опеки и попечительства об указании имени и фамилии ребенка.
16. Отчество ребенка записывается по имени отца, если иное не основано на национальном обычае (статья 18 Федерального закона N 143-ФЗ). В случае рождения ребенка у одинокой матери отчество ребенка указывается по желанию матери (пункт 5 статьи 18 Федерального закона N 143-ФЗ).
17. В отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни, присваиваются фамилия, имя и отчество. Данные сведения вносятся по указанию родителя (родителей) либо по указанию органа опеки и попечительства.
18. Фамилия, имя, отчество (при наличии) найденного (подкинутого) ребенка указываются согласно документу органа или организации, заявляющих о рождении найденного (подкинутого) ребенка (пункт 3 статьи 19 Федерального закона N 143-ФЗ).
19. В отношении ребенка, оставленного матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов, сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) ребенка вносятся по указанию органа опеки и попечительства.
20. В отношении ребенка, оставленного матерью, предъявившей документ, удостоверяющий ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов, сведения о фамилии, имени, отчестве ребенка вносятся по указанию матери или органа опеки и попечительства.
21. В заявлении о рождении ребенка, оставленного матерью, предъявившей документ, удостоверяющий ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов, сведения о матери вносятся на основании медицинского свидетельства о рождении ребенка, выданного медицинской организацией, сведения об отце на основании свидетельства о заключении брака.
22. Строка "Основание для внесения сведений об отце" заполняется в соответствии с данными, указанными в свидетельстве о заключении брака, об установлении отцовства или заявлении матери, не состоящей в браке с отцом ребенка на момент рождения ребенка, о внесении сведений об отце. Сведения об отце ребенка, родившегося у одинокой матери, могут быть внесены по заявлению матери ребенка. Фамилия отца ребенка записывается по фамилии матери, имя и отчество (при наличии) отца ребенка - по ее указанию. Внесенные сведения не являются препятствием для решения вопроса об установлении отцовства. По желанию матери сведения об отце ребенка в заявление о рождении ребенка могут не вноситься (пункт 3 статьи 17 Федерального закона N 143-ФЗ).
23. В случае рождения двойни или более детей заявление о рождении (форма N 6) заполняется на каждого ребенка, при этом указывается последовательность рождения ребенка (первый, второй и т.д.).
23(1). Если государственная регистрация рождения осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона N 143-ФЗ, в строке "Свидетельство о рождении" (формы N 1 и N 2) отмечается одно из значений: "желаю получить" (указывается наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния, в котором родители (мать) желают получить свидетельство о рождении на бумажном носителе), либо "прошу не выдавать" (в случае, если родители (мать) отказываются от получения свидетельства о рождении на бумажном носителе).
После государственной регистрации рождения заявитель при необходимости вправе обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, для получения свидетельства о рождении в порядке, предусмотренном пунктами 12 и 13 Положения об особенностях государственной регистрации рождения и государственной регистрации смерти в случае поступления в форме электронных документов заявления о рождении ребенка либо заявления о смерти, а также документа, являющегося в соответствии с абзацами вторым и третьим пункта 1 статьи 14 и абзацем вторым статьи 64 Федерального закона "Об актах гражданского состояния" основанием для государственной регистрации рождения либо государственной регистрации смерти, через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 09.07.2021 N 1153 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 29, ст. 5658).
24. При государственной регистрации заключения брака супруги по своему желанию могут выбрать общую фамилию супругов или оставить свои добрачные фамилии. В качестве общей фамилии супругов может быть записана фамилия одного из супругов или, если иное не предусмотрено законом субъекта Российской Федерации, фамилия, образованная посредством присоединения фамилии жены к фамилии мужа. Общая фамилия супругов может состоять не более чем из двух фамилий, соединенных при написании дефисом (статья 32 Семейного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 1, ст. 16; 2018, N 31, ст. 4813) и статья 28 Федерального закона N 143-ФЗ). Выбранную фамилию супруги указывают в соответствующих строках (мужу, жене) после строки "Просим присвоить фамилии после заключения брака".
25. В случае, если одно из лиц, вступающих в брак, не имеет возможности явиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, для подачи совместного заявления, данное лицо заполняет заявление о заключении брака (форма N 8).
Подпись лица на заявлении должна быть нотариально удостоверена. К нотариально удостоверенной подписи лица, совершенной на заявлении о заключении брака, приравнивается удостоверенная начальником места содержания под стражей или начальником исправительного учреждения подпись подозреваемого или обвиняемого, содержащегося под стражей, либо осужденного, отбывающего наказание в исправительном учреждении (пункт 2 статьи 26 Федерального закона N 143-ФЗ).
Лицо, обратившееся в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, представляет заявление о заключении брака (форма N 7) и заявление о заключении брака (форма N 8) лица, не имеющего возможности лично явиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния.
26. При расторжении брака супруги вправе сохранить общую фамилию или восстановить свои добрачные фамилии. Выбранная фамилия указывается в строке "Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию".
27. Сведения в строку "Реквизиты записи акта о заключении брака" вносятся из свидетельства о заключении брака, в случае расторжения брака по решению суда - из решения суда о расторжении брака.
28. В случае, если один из супругов, не имеющий общих детей, не достигших совершеннолетия, желающий расторгнуть брак, не имеет возможности явиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, для подачи совместного заявления, данное лицо заполняет заявление о расторжении брака (форма N 10).
Подпись супруга на заявлении должна быть нотариально удостоверена. К нотариально удостоверенной подписи супруга, совершенной на заявлении о расторжении брака, приравнивается удостоверенная начальником места содержания под стражей или начальником исправительного учреждения подпись подозреваемого или обвиняемого, содержащегося под стражей, либо осужденного, отбывающего наказание в исправительном учреждении (пункт 3 статьи 33 Федерального закона N 143-ФЗ).
Лицо, обратившееся в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, представляет заявление о расторжении брака (форма N 9) и заявление о расторжении брака (форма N 10) лица, не имеющего возможности лично явиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния.
29. Строки "Фамилия", "Имя", "Отчество", "Дата рождения" и "Место рождения", "Гражданство" в отношении другого супруга, признанного судом недееспособным, безвестно отсутствующим либо осужденного за совершение преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет, заявления о расторжении брака (форма N 11) заполняются в соответствии с документом, являющимся основанием для государственной регистрации расторжения брака, при наличии в нем соответствующих сведений. Строки "Национальность", "Образование", "Количество общих детей, не достигших совершеннолетия", "В каком браке состоял" в отношении другого супруга, признанного судом недееспособным, безвестно отсутствующим либо осужденного за совершение преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет, не заполняются.
30. В случае, если супруг приговорен к лишению свободы, срок указывается согласно приговору суда (например: "3 года 2 месяца", "5 лет 4 месяца" или "пожизненно").
31. В строке "Место жительства" заявления о расторжении брака (форма N 11) в отношении другого супруга, признанного судом безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
32. В заявлении о расторжении брака (форма N 11) строка "Документ, удостоверяющий личность" заполняется в отношении супруга, желающего расторгнуть брак.
33. При обращении в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, одного из супругов с заявлением о расторжении брака (форма N 12) в отношении супруга, с которым расторгается брак на основании решения суда о расторжении брака, в заявление вносятся только фамилия, имя, отчество (при наличии). В случае обращения обоих супругов заполняется одно заявление о расторжении брака (форма N 12) в отношении обоих супругов.
При обращении с заявлением о дополнении записи о расторжении брака в порядке статьи 35 Федерального закона N 143-ФЗ (форма N 12) заявителем в разделе "Сведения о лицах, расторгающих брак" вносятся сведения в отношении супруга, в отсутствии которого ранее была произведена государственная регистрация расторжения брака, в отношении другого супруга указывается только фамилия, имя, отчество (при наличии).
В случае обращения уполномоченного лица либо опекуна недееспособного бывшего супруга, управляющего имуществом безвестно отсутствующего бывшего супруга, с заявлением о внесении сведений о бывшем супруге в ранее составленную запись акта о расторжении брака и выдаче первичного свидетельства о расторжении брака (форма N 13), заявление заполняется от имени указанных лиц, а сведения в тексте заявления вносятся в отношении бывшего супруга. В отношении безвестно отсутствующего супруга в строке "Фамилия (после расторжения брака)" указывается фамилия до расторжения брака.
34. Сведения о ребенке до усыновления указываются в соответствии со свидетельством о рождении ребенка либо решением суда об усыновлении (удочерении).
35. Сведения о ребенке после усыновления указываются в соответствии с решением суда об усыновлении (удочерении).
36. Сведения о фамилии, имени и отчестве (при наличии) ребенка, дате и месте рождения ребенка, номере и дате составления записи акта о рождении, об органе, которым была произведена государственная регистрация рождения, заполняются в соответствии со свидетельством о рождении ребенка.
37. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения матери ребенка на момент государственной регистрации рождения ребенка указываются в соответствии со свидетельством о рождении.
38. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства указываются в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность.
39. В случае, если отец или мать ребенка, не состоящие между собой в браке, не имеют возможности лично подать в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, совместное заявление об установлении отцовства (форма N 15), лицо, не имеющее возможности лично обратиться с заявлением, заполняет заявление об установлении отцовства по форме N 16 (отец) или по форме N 17 (мать). Подпись лица, не имеющего возможности присутствовать при подаче заявления, должна быть нотариально удостоверена. К нотариально удостоверенной подписи отца или матери ребенка, совершенной на заявлении об установлении отцовства, приравнивается удостоверенная начальником места содержания под стражей или начальником исправительного учреждения подпись подозреваемого или обвиняемого, содержащегося под стражей, либо осужденного, отбывающего наказание в исправительном учреждении (пункт 5 статьи 50 Федерального закона N 143-ФЗ).
Лицо, лично обратившееся в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, представляет заявление об установлении отцовства (форма N 15) и заявление об установлении отцовства (форма N 16 (отец) либо (форма N 17 (мать) лица, не имеющего возможности лично явиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния.
40. В заявлениях об установлении отцовства (формы N 15, N 16, N 19) сведения об отце вносятся на основании документа, удостоверяющего личность. В заявлении об установлении отцовства (форма N 18) сведения об отце вносятся на основании решения суда об установления# отцовства (факта признания отцовства) в соответствии с данными, указанными в решении суда, и по документу, удостоверяющему личность (при наличии).
41. Строка "Реквизиты записи акта о заключении брака" заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка.
42. Если установление отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления, согласие данного лица может быть выражено в отдельном заявлении или посредством подписи заявления об установлении отцовства (формы N 15, N 19).
43. В строке "Прошу переменить мне" в заявлении о перемене имени указываются новые фамилия, собственно имя, отчество (при наличии).
44. В разделе "Сведения о заявителе" фамилия, имя и отчество (при наличии) в заявлении о перемене имени указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя.
45. В заявление о перемене имени при наличии детей, не достигших совершеннолетия, вносятся сведения о детях. При наличии более четырех детей представляется дополнительное заявление о перемене имени. В дополнительном заявлении указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя и соответствующие сведения о детях.
46. Причина перемены имени в заявлении о перемене имени указывается в соответствующей строке.
47. Строки "Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния" и "Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния" в заявлении о перемене имени заполняются в органе, осуществляющем государственную регистрацию актов гражданского состояния, при приеме заявления о перемене имени.
48. В разделе "Документ, подтверждающий семейное положение" заявления о перемене имени указываются один из документов и реквизиты соответствующей записи акта о заключении/расторжении брака, смерти супруга(и), дата составления записи, орган, составивший данную запись. Сведения указываются в соответствии со свидетельством о заключении/расторжении брака, смерти. В случае, если документ, подтверждающий семейное положение, выдан компетентным органом иностранного государства, сведения о документе вносятся в строку "Иной документ".
49. Если с заявлением о смерти обращается уполномоченное лицо в соответствии с абзацами третьим - седьмым пункта 1 статьи 66 Федерального закона N 143-ФЗ, в верхней правой части заявления о смерти указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, наименование и место нахождения организации. В заявлении о смерти заполняется строка "Документ, подтверждающий полномочия заявителя".
50. В заявлении о смерти сведения об умершем вносятся в соответствии с документом, удостоверяющим личность, либо на основании сведений, указанных в медицинском свидетельстве о смерти или в решении суда об объявлении гражданина умершим.
51. Строка "Дата смерти/время смерти" в заявлении о смерти заполняется в соответствии с медицинским свидетельством о смерти.
52. Строка "Национальность" в заявлении о смерти заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего.
53. При заполнении заявления о смерти в отношении неизвестного лица в строке "Фамилия" указывается: "неизвестный" или "неизвестная". Если пол неизвестен в строке "Фамилия" указывается слово "неизвестный", в строке "Пол" проставляется прочерк. Записи вносятся строчными буквами.
53(1). Если государственная регистрация смерти осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона N 143-ФЗ, в строке "Свидетельство о смерти" (форма N 21)" отмечается одно из значений: "желаю получить" (указывается наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния, в котором заявитель желает получить свидетельство о смерти на бумажном носителе), либо "прошу не выдавать" (в случае, если заявитель отказывается от получения свидетельства о смерти на бумажном носителе).
После государственной регистрации смерти заявитель при необходимости вправе обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, для получения свидетельства о смерти в порядке, предусмотренном пунктами 12 и 13 "Положения об особенностях государственной регистрации рождения и государственной регистрации смерти в случае поступления в форме электронных документов заявления о рождении ребенка либо заявления о смерти, а также документа, являющегося в соответствии с абзацами вторым и третьим пункта 1 статьи 14 и абзацем вторым статьи 64 Федерального закона "Об актах гражданского состояния" основанием для государственной регистрации рождения либо государственной регистрации смерти, через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 09.07.2021 N 1153.
54. Сведения о записи акта о рождении ребенка в заявлении (форма N 22) вносятся на основании свидетельства о рождении ребенка.
55. Сведения о матери в заявлении (форма N 22) указываются на основании записи акта о рождении ребенка.
56. В случае внесения в запись акта о рождении ребенка сведений об отце ребенка на основании заявления (форма N 22) фамилия отца указывается по фамилии матери, имя и отчество - по указанию матери (пункт 3 статьи 17 Федерального закона N 143-ФЗ).
В случае исключения сведений об отце указываются сведения, подлежащие исключению.
В случае изменения сведений об отце указываются сведения до и после их изменения. Фамилия отца изменению не подлежит.
57. В заявлении (форма N 23) причина внесения исправления или изменения указывается в соответствующей строке.
58. В заявлении (форма N 23) указываются реквизиты записей актов гражданского состояния и сведения, подлежащие исправлению (изменению). Если исправлению (изменению) подлежат более четырех записей, сведения о пятой и последующих записях представляются путем заполнения дополнительного заявления. В дополнительном заявлении указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя и заполняются соответствующие строки записи акта гражданского состояния.
59. В случае, если в одной записи акта гражданского состояния подлежат исправлению несколько значений, в строке "исправить (изменить) с" перечисляются через символ ";" все подлежащие исправлению (изменению) значения. Такой же порядок записи применяется в строке "исправить (изменить) на".
60. Строки "Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с внесением исправлений/изменений в записи актов гражданского состояния" и "Документ, подтверждающий наличие основания для внесения исправления/изменения в записи актов гражданского состояния" заявления (форма N 23) заполняются в органе, осуществляющем государственную регистрацию актов гражданского состояния, при приеме документов.
61. Заявление заполняется лицом, имеющим право на получение справки об отсутствии факта государственной регистрации акта гражданского состояния (пункт 3.1 статьи 9 Федерального закона N 143-ФЗ).
62. При заполнении заявления лицом, состоящим в браке, указывается период времени (до заключения брака), за который необходимо произвести проверку.
63. В строке "Документ прошу выслать в" указывается орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния по месту жительства (пребывания) заявителя.
64. Заявления заполняются лицами, имеющими право на получение повторного свидетельства (справки) о государственной регистрации акта гражданского состояния (статья 9 Федерального закона N 143-ФЗ). Первичное свидетельство о государственной регистрации акта гражданского состояния может быть выдано по заявлениям в соответствии формами N 25 - N 28 и формой N 30, если при государственной регистрации акта гражданского состояния в соответствии с Федеральным законом N 143-ФЗ оно не выдавалось.
65. В случае, если заявитель желает получить сведения, содержащиеся в записи акта гражданского состояния, не предусмотренные соответствующей формой справки, выдаваемой при государственной регистрации акта гражданского состояния, в заявлениях заполняется строка "Прошу указать следующие иные сведения".
Не подлежат указанию следующие иные сведения:
сведения об усыновлении (удочерении) в справке о рождении (формы N 2, N 4);
сведения о месте жительства заявителя, если о государственной регистрации акта гражданского состояния заявляло физическое лицо.
66. В строке "Документ прошу выслать в" указывается орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния по выбору заявителя.
──────────────────────────────
1 Пункт 2 статьи 16, пункт 2 статьи 35, пункт 1 статьи 41, пункт 2 статьи 54 Федерального закона N 143-ФЗ.