┌──┐                           ┌──┐
Металлический │  │                    Прочий │  │
              └──┘                           └──┘

5.5. Подключение к сетям инженерно-технического обеспечения*(12)

Электричество Водопровод Канализация Горячее водоснабжение

            ┌──┐             ┌──┐             ┌──┐             ┌──┐
Центральное │  │ Центральный │  │ Центральная │  │ Центральное │  │
            └──┘             └──┘             └──┘             └──┘

            ┌──┐             ┌──┐             ┌──┐             ┌──┐
Автономное  │  │ Автономный  │  │ Автономная  │  │ Автономное  │  │
            └──┘             └──┘             └──┘             └──┘

Газоснабжение Отопление

            ┌──┐             ┌──┐             ┌──┐
Центральное │  │ Центральное │  │   Телефон   │  │
            └──┘             └──┘             └──┘

            ┌──┐             ┌──┐
Автономное  │  │ Автономное  │  │
            └──┘             └──┘

6. Правообладатель объекта недвижимого имущества

               ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Фамилия*(13)   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
               └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

               ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Имя*(13)       │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
               └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

               ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Отчество*(13)  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
               └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                     ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐                                               ┌──┐        ┌──┐
Дата рождения*(13)   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                                 Пол*(13) муж  │  │   жен  │  │
                     └──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘                                               └──┘        └──┘

Гражданство *(13) __________________________________________________________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность*(13) _______________________________________________________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность*(13) _____________________________________________________________

Кем выдан*(13) _____________________________________________________________________________________________________

                           ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐                    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Дата выдачи документа*(13) │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           ИНН*(14) │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                           └──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘                    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

 Полное наименование     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
юридического лица       │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                        ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
                        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                        ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
                        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                        ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
                        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                        ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
                        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                        └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

 ОГРН*(15)  ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
           └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                       ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐
 Дата государственной   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
регистрации*(15)       └──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘

Страна регистрации (инкорпорации)*(16) ____________________________________________________________________________

                   ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐                         ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
 Дата               │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  Номер регистрации*(16) │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
регистрации*(16)   └──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘                         └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                                                                                                ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
 Адрес правообладателя объекта недвижимого имущества*(17):                       Почтовый индекс │  │  │  │  │  │  │
                                                                                                └──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Субъект Российской Федерации ______________________________________________________________________________________

Район _____________________________________________________________________________________________________________

Город*(2) _________________________________________________________________________________________________________

Населенный пункт (село, поселок и т.д.)*(2) _______________________________________________________________________

Улица (проспект, переулок и т.д.)*(2) _____________________________________________________________________________

Номер дома (владения)*(2) _________________________________________________________________________________________

Номер корпуса (строения)*(2) ______________________________________________________________________________________

Номер квартиры (офиса)*(2)_________________________________________________________________________________________

Адрес (место нахождения) в стране регистрации (инкорпорации)*(16)__________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

7. Сведения об общей собственности на объект недвижимого имущества*(18)

                            ┌──┐                                ┌──┐
Общая долевая собственность │  │ Общая совместная собственность │  │ Правильный вариант заполняется (V)
                            └──┘                                └──┘

         ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
 Доля*(19)│  │  │/ │  │  │  │
         └──┴──┴──┴──┴──┴──┘

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю*(20):

      ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐
Дата  │  │  │ │  │  │ │  │  │  │  │           Подпись _________________
      └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘

Расшифровка подписи _______________________________________________________________________________________________

(фамилия и инициалы)

Вид документа, подтверждающего полномочия заявителя*(21) __________________________________________________________

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего полномочия заявителя*(21)___________________________________________

──────────────────────────────

*(1) Декларация представляется в двух экземплярах, заполняется на один объект недвижимого имущества. В случае, если информация не умещается на одном листе, допускается размещать ее на нескольких листах. При этом номера листов проставляются заявителем вручную (от руки).

*(2) Наименование города, иного населенного пункта, некоммерческого объединения граждан, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры (офиса) указываются в случае их наличия.

*(3) Заполняется, если объектом недвижимого имущества является дом, созданный на земельном участке, предоставленном (предназначенном) для ведения садоводства, дачного хозяйства.

*(4) Заполняется, если объектом недвижимого имущества является гараж, созданный на земельном участке, предоставленном (предназначенном) для ведения садоводства, дачного хозяйства, либо ином земельном участке, предоставленном физическому лицу для целей, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности.