колесного │ номер │ колесного │ ная масса │транспорт- │утилизацию│ ного │утилизаци-

транспорт- │ колесного │транспорт- │транспорт- │ ного │ (рублей) │утилиза- │ онного

ного │транспорт- │ ного │ ного │ средства │ │ционного │ сбора

средства │ ного │ средства* │ средства │ (паспорта │ │ сбора │ (рублей)

и шасси │ средства │ и шасси │ и шасси │шасси тран-│ │(рублей) │

│ и шасси │ │ │спортного │ │ │

│ или номер │ │ │средства, │ │ │

│ машины │ │ │паспорта │ │ │

│ (рамы) │ │ │самоходной │ │ │

│ │ │ │машины и │ │ │

│ │ │ │других вид-│ │ │

│ │ │ │ов техники │ │ │

───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────┴─────────┴───────────

Общая сумма затрат в связи с осуществлением деятельности по обращению с отходами,

образовавшимися в результате утраты транспортными средствами, в отношении которых

уплачен утилизационный сбор, своих потребительских свойств, ________ рублей.

Руководитель организации ____________________ ___________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Главный бухгалтер ____________________ ___________________________

(подпись) (ф.и.о.)

М.П.

Исполнитель________________

Телефон____________________

_____________________________

* Виды и категории колесных транспортных средств и шасси соответствуют классификации, предусмотренной перечнем видов и категорий колесных транспортных средств (шасси), в отношении которых уплачивается утилизационный сбор, а также размеров утилизационного сбора, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2013 г. N 1291 "Об утилизационном сборе в отношении колесных транспортных средств и шасси и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации".