Приказ МВД РФ от 1 апреля 2011 г. N 154 "Об утверждении...

дороги, на каком километре) │__________________ │

полные реквизиты ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ Информация │

подразделения, (Обстоятельства происшествия, количество участников) │о координатах места│

включая адрес места │ происшествия │

расположения) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ (заполняется на │

│ основании данных, │

____________________________________________________________________________________│ полученных с │

│ использованием │

│ навигационной │

│аппаратуры ГЛОНАСС │

│ или ГЛОНАСС/GPS │

└───────────────────┘

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

┌──┐           ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │ ВОДИТЕЛЬ: │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┘           └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

(фамилия, имя, отчество)

                                                                                           ┌──┬──┬──┐   ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── телефон │  │  │  │ - │  │  │  │  │  │  │  │
                              (место жительства)                                           └──┴──┴──┘   └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

код номер

───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┬───────┬──┬────────────────────────────────────────

Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения: │ │да │ │нет

├──┤ ├──┤

Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения: │ │да │ │нет

└──┘ └──┘

                                      ┌──┬──┬──┬──┬──┐       ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐                    ┌───┬───┬───┬───┬───┐
Водительское удостоверение:           │  │  │  │  │  │       │  │  │  │  │  │  │                    │ А │ В │ С │ D │ E │
или временное разрешение:             └──┴──┴──┴──┴──┘       └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                    └───┴───┴───┴───┴───┘

серия номер категория (ненужное зачеркнуть)

┌──┐                                                    ┌──┐
│  │ Протокол об административном правонарушении        │  │ Определение о возбуждении дела об административном правонарушении
└──┘                                                    └──┘

┌──┐
│  │ Постановление по делу об административном правонарушении
└──┘

┌──┐
│  │ Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении
└──┘

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

(существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья Кодекса Российской Федерации

об административных правонарушениях, устанавливающая ответственность)

                       ┌──┬──┬──┐   ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Страховой полис: серия │  │  │  │ N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                       └──┴──┴──┘   └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ──────────────────────────────────────────────────────────

(наименование страховой организации,

оформившей страховой полис)

                                                                                                   ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО: ___________________________________________________________ государственный │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                                               (марка, модель)                     регистрационный └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                                знак
VIN │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Принадлежит: _________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации)

______________________________________________________________________________________________________________________________

В результате ДТП повреждено: _________________________________________________________________________________________________