Постановление ПФР и Фонда социального страхования РФ от 12...

Адрес места жительства __________________________________________________

плательщика страховых (почтовый индекс, наименование субъекта

взносов - физического Российской Федерации, район, город,

лица населенный пункт, улица;

__________________________________________________

номер дома, корпуса, квартиры)

          ┌─┬─┬─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Паспорт N │ │ │ │ │  │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи паспорта "___"__________г.
          └─┴─┴─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(серия (номер

паспорта) паспорта)

Назначение

платежа _______________________________________________________________

(страховые взносы, пени и штрафы)

               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
КБК            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОКАТО          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐  ┌─┬─┐
Сумма прописью ____________________ руб._________коп.│ │ │ │ │ │ │  │ │ │
   (рубли прописываются,копейки проставляются цифрой)└─┴─┴─┴─┴─┴─┘, └─┴─┘

(сумма цифрами)

Принял ___________________ ________________ _______________________

(должность (подпись) (расшифровка подписи:

уполномоченного фамилия, имя, отчество

лица) (без сокращений))

Место печати Подпись плательщика

страховых взносов - ____________________

физического лица

___________________________________

*Отчество указывается при наличии.

Форма поиска