Расчет
по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения

                     ┌─┬─┬─┐                         ┌─┬─┬─┬─┬─┐                     ┌─┬─┬─┬─┐
Номер корректировки │ │ │ │    Отчетный период (код)│ │ │/│ │ │     Календарный год │ │ │ │ │
                    └─┴─┴─┘                         └─┴─┴─┴─┴─┘                     └─┴─┴─┴─┘

  (000 - исходная, 001 и т.д.- (03-1 кв; 06-полугодие; 09-9 месяцев;                       ┌─┐
 номер корректировки)           12-год/01, 02 и т.д. - при обращении          Прекращение │ │
                               за выделением необходимых средств              деятельности└─┘

на выплату страхового обеспечения)

 ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя, физического лица)

                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
              ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
              КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      ОГРН(ОГРНИП)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер контактного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
телефона          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 ┌────────────────┐                                                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│                │       Адрес регистрации                 Шифр страхователя │ │ │ │/│ │ │/│ │ │
└────────────────┘                                                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────┐   корпус (строение) ┌────────────────┐  квартира (офис) ┌───────────────┐
│                    │                     │                │                  │               │
└────────────────────┘                     └────────────────┘                  └───────────────┘

                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                          ┌─┬─┬─┐
Численность работников  │ │ │ │ │ │ │                Расчет представлен на     │ │ │ │ стр.
                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                          └─┴─┴─┘

                 из них: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                          ┌─┬─┬─┐
                  женщин │ │ │ │ │ │ │              c приложением подтверждающих│ │ │ │ листах
                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┘              документов или их копий на  └─┴─┴─┘

                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
работающих инвалидов    │ │ │ │ │ │ │
                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 работающих, занятых на  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
работах с вредными и    │ │ │ │ │ │ │
(или) опасными          └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

производственными факторами

──────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, указанных │Заполняется работником территориального органа Фонда

в настоящем расчете, подтверждаю │ Сведения о представлении расчета

│

    ┌─┐  1 - страхователь,                     │
    │ │  2 - уполномоченный представитель      │                                  ┌─┬─┐
    └─┘     страхователя                       │  Данный расчет представлен (код) │ │ │

3 - правопреемник │ └─┴─┘

                                               │  с приложением подтверждающих    ┌─┬─┬─┐
┌─────────────────────────────────────────┐   │  документов или их копий на      │ │ │ │ листах
│                                         │   │                                  └─┴─┴─┘

└─────────────────────────────────────────┘ │

(Ф.И.О. руководителя организации, │

индивидуального предпринимателя, физического │

лица, представителя страхователя) │

                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
 Подпись____________Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │
        М.П.            └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

                                                                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
   Документ, подтверждающий полномочия         │ Дата представления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
           представителя                      │ расчета**          └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

┌───────────────────────────────────────────┐ │
│                                           │ │__________________________ __________________
└───────────────────────────────────────────┘ │    (Ф.И.О.)                (Подпись)

______________________________

* Далее - территориальный орган Фонда

** Указывается дата представления расчета лично или через представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения

                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                ┌─┬─┬─┐
Регистрационный номер  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           стр. │ │ │ │
страхователя           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                └─┴─┴─┘

                   ┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │
                  └─┴─┴─┴─┴─┘

Раздел I. Расчет по начисленным, уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и произведенным расходам

              ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │
             └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┘

Расчеты по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

(руб. коп.)
Наименование показателя						Код строки		Сумма
1						2		3
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода						1
Начислено к уплате страховых взносов						2
на начало отчетного периода
за последние три месяца отчетного периода
1 месяц
2 месяц
3 месяц
Начислено страховых взносов по актам проверок						3
на начало отчетного периода
за последние три месяца отчетного периода
1 месяц
2 месяц
3 месяц
Начислено страховых взносов страхователем за прошлые расчетные периоды						4
Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды						5
на начало отчетного периода
за последние три месяца отчетного периода
1 месяц
2 месяц
3 месяц
Получено от территориального органа Фонда в возмещение произведенных расходов						6
на начало отчетного периода
за последние три месяца отчетного периода
1 месяц
2 месяц
3 месяц
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов						7
Всего (сумма строк 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7)						8
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода						9
в том числе		за счет превышения расходов				10
		за счет переплаты страховых взносов				11
Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода							12
в том числе	за счет превышения расходов						13
	за счет переплаты страховых взносов						14
Расходы на цели обязательного социального страхования							15
на начало отчетного периода
за последние три месяца отчетного периода
1 месяц
2 месяц
3 месяц
Уплачено страховых взносов							16
на начало отчетного периода
за последние три месяца отчетного периода
(дата, N платежного поручения)
1 месяц
2 месяц
3 месяц
Списанная сумма задолженности страхователя							17
Всего (сумма строк 12 + 15 + 16 + 17)							18
Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода							19
в том числе недоимка							20

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

_________________________ ________________________________

(Подпись) (Дата)