┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Представляется в              _________________________________________________________________________ │
│                                (указывается наименование налогового органа по месту учета резидента)   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Адрес налогового органа по    _________________________________________________________________________ │
│месту учета резидента                                                                                   │
│                              _________________________________________________________________________ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │                                1. Сведения о юридическом лице-резиденте                                │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │1.1. Полное наименование      _________________________________________________________________________ │
│                                                                                                        │
│                              _________________________________________________________________________ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │1.2. Основной государственный       ┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐  │
│регистрационный номер (ОГРН)        │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │  │
│                                    └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘  │

 │1.3. Идентификационный номер        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐       │
│налогоплательщика (ИНН)/код         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ /│  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │
│причины постановки на учет          └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘       │

 │2.3. Идентификационный номер  ┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐             │
│налогоплательщика (ИНН)       │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │             │
│                              └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘             │

│регистрационный номер записи  ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐             │
│о государственной регистрации │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │             │
│индивидуального               └───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘             │

 │2.5. Дата рождения            ┌──────┬──────┐      ┌──────┬──────┐      ┌──────┬──────┬──────┬──────┐   │
│                              │      │      │      │      │      │      │      │      │      │      │   │
│                              └──────┴──────┘      └──────┴──────┘      └──────┴──────┴──────┴──────┘   │

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │2.6. Место рождения           _________________________________________________________________________ │
│                                                                                                        │
│                              _________________________________________________________________________ │
│                               (указывается страна, субъект федерации, район, город (населенный пункт)) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │2.7. Документ, удостоверяющий _________________________________________________________________________ │
│личность                                    (указывается вид документа)                                 │
│                                                                                                        │
│                              серия ___________________________ N _____________________________________ │
│                                                                                                        │
│                              выдан ___________________________________________________________________ │
│                                      (указывается когда и кем выдан документ, удостоверяющий личность) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │                                    3. Сведения об иностранном банке                                    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │3.1. Наименование банка,      _________________________________________________________________________ │
│расположенного за пределами                                                                             │
│территории Российской         _________________________________________________________________________ │
│Федерации, в котором открыт                   (заполняется буквами латинского алфавита)                 │
│(закрыт) счет (вклад)                                                                                   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │3.2. БИК или CODE (SWIFT)     _________________________________________________________________________ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │3.3. Полный адрес             _________________________________________________________________________ │
│                                                                                                        │
│                              _________________________________________________________________________ │
│                                             (заполняется буквами латинского алфавита)                  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │3.4. Страна места нахождения  _________________________________________________________________________ │
│                                             (заполняется буквами латинского алфавита)                  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │                            4. Сведения о счете (вкладе) в иностранном банке                            │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │4.1. Счет (вклад) N                 ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐       │
│                                    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │
│                                    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘       │

 │4.2. Дата открытия счета      ┌──────┬──────┐      ┌──────┬──────┐      ┌──────┬──────┬──────┬──────┐   │
│(вклада)                      │      │      │      │      │      │      │      │      │      │      │   │
│                              └──────┴──────┘      └──────┴──────┘      └──────┴──────┴──────┴──────┘   │

 │4.3. Дата закрытия счета      ┌──────┬──────┐      ┌──────┬──────┐      ┌──────┬──────┬──────┬──────┐   │
│(вклада)                      │      │      │      │      │      │      │      │      │      │      │   │
│                              └──────┴──────┘      └──────┴──────┘      └──────┴──────┴──────┴──────┘   │